雷国伟，罗小军，谭 毅，何 昊，刘 琪，朱海霞，董爱英，温 丽，米 青

股骨转子间骨折是老年人最常见的低能量骨折，随着人均寿命的延长和“空巢”老人的增加，该病发病率逐年升高，髋部是骨质疏松的好发部位，跌倒时，身体发出旋转，在过度外展或内收位着地，原本脆弱的股骨颈基底部发生骨折[1]。据统计，90%的股骨转子间骨折发生于65岁以上的老年人，此类病人受伤后骨折愈合慢、卧床时间长、相关并发症多，给病人的生活质量造成严重影响[2]。近年来，有报道[3]称早期手术可有效促进骨折愈合、降低并发症发生率和病死率、提高病人生存质量，并提倡建立老年人髋部骨折的绿色通道实施早期手术，本研究中心于2014年开设夜间急诊手术和检查通道，现将不同手术时机病人的预后进行对比，为股骨转子间骨折老年病人的合理化治疗提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2018年5月于巴中市中医院行闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定(PFNA)术的股骨转子间骨折老年病人，诊断标准[4]：(1)有明确摔伤史；(2)转子区疼痛、肿胀、活动不能；(3)局部压痛、轴向叩击痛，缩短和外旋畸形；(4)影像学检查明确诊断。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)根据Tronzo-Evans分型标准Ⅲ～Ⅳ型；(3)美国麻醉医师协会(SAS)分级Ⅰ～Ⅲ级，接受PFNA术治疗；(4)新鲜骨折，入院前未接受过其他处理。排除标准：(1)高能量损伤，多发伤，多处骨折，开放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陈旧性骨折；(4)一般状态差，合并严重的内科系统疾病者。剔除标准：无法完成随访、随访期意外死亡及随访期间再发骨折者。共纳入142例，根据骨折至手术时间分组，早期组(骨折至手术时间≤48 h)54例，男女各27例，中位年龄72岁(65～82岁)，合并内科疾病26例，Tronzo-Evans分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型23例，麻醉方式：全麻16例，硬膜外麻醉38例；择期组(骨折至手术时间>48 h)88例，男42例，女46例，中位年龄72岁(65～84岁)，合并内科疾病36例，Tronzo-Evans分型：Ⅲ型54例，Ⅳ型34例，麻醉方式：全麻28例，硬膜外麻醉60例。2组一般临床资料均具有可比性。

1.2 方法 术前准备：完善心电图、心脏超声、血气分析、生化检查、下肢动静脉超声，控制血压和血糖达标至少3 d(收缩压≤160 mmHg，舒张压≤100 mmHg、空腹血糖<10 mmol/L)，请麻醉医生根据病人体质确定麻醉方案，常规备血2单位。术中处理：手术由2名PFNA经验丰富医生采用盲法完成。仰卧位，麻醉满意后，健肢外展，患肢牵引并辅助内收、内外旋，C臂机下获得满意骨折复位，于股骨大转子上方做长约5 cm纵形切口，暴露大转子顶点，沿髓腔方向插入导针，扩髓，插入主钉，调整前倾角，通过瞄准器向股骨颈打入1枚导针，正位透视位于股骨颈中下1/3处，侧位透视位于股骨颈正中。尽可能靠近股骨矩打入螺旋刀片，目测TAD<25 mm，锁定螺旋刀片，C臂机下再次确定复位及内固定满意后，冲洗切口，逐层缝合，放置引流片。对于复位不良的骨折术中可适当暴露骨折端采用辅助工具复位，必要时先行克氏针维持骨折位置再行PFNA。术后处理：常规化痰、抗炎、镇痛、抗凝、抗骨质疏松治疗，双下肢压力波治疗1周。术后第2天开始于床上行功能训练，术后1周于床下行不负重训练，术后4周根据骨折愈合情况行部分负重训练，待骨折愈合后进行完全负重训练。

1.3 观察指标 记录骨折临床愈合时间、住院时间、住院期间并发症情况，随访至术后1年，统计近期(术后30 d内)和远期(术后1年内)病死率，对存活病人术后12个月评估患侧髋关节功能，采用Harris评分量表(HSS)对患侧髋关节疼痛、畸形、活动度等10项内容进行评分，满分100分，90～100分为优，80～89分为良[5]。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组住院时间和骨折临床愈合时间比较 早期组住院时间短于择期组(P<0.01)，2组间骨折临床愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组住院时间和骨折临床愈合时间比较

2.2 2组住院期间并发症情况比较 早期组住院期间并发症发生率显著低于择期组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组住院期间并发症情况比较[n；百分率(%)]

2.3 2组术后近远期病死率比较 2组近期病死率差异无统计学意义(P>0.05)，早期组远期病死率低于择期组计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 2组术后近远期病死率比较[n；百分率(%)]

2.4 2组术后髋关节功能比较 早期组术后Harris评分(86.4±4.7)分，高于择期组的(83.5±5.1)分，但差异无统计学意义(t=1.63，P>0.05)，早期组(82.0%)和择期组(75.7%)优良率差异无统计学意义(χ2=0.68，P>0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折是最常见的低能量骨折，发病率位居三大骨质疏松性骨折(转子间骨折、脊柱压缩性骨折、COLLES骨折)之首[6]。Tronzo-EvansⅠ、Ⅱ型多采取保守治疗，Ⅲ、Ⅳ型以切开复位内固定治疗为主。PFNA属于髓内固定，以螺旋刀片代替螺钉，无需对骨折端及软组织进行剥离，保护了骨折端的生物环境，有利于骨折愈合，且螺旋刀片是击入而非旋入，紧压周围松质骨，有减少骨量丢失的作用，尤其适用于骨质疏松性骨折[7-8]。目前PFNA术已成为老年髋部骨折的首选术式，临床效果和预后得到医生和病人的广泛认可。但有关PFNA的手术时机问题目前还没有定论[9]，理论上应在病人自身条件允许的前提下尽早手术，但由于该病发病人群以老年人为主，身体机能差，内科合并症多，因此绝大多数临床医生仍选择利用充足的时间来优化病人状态，择期进行手术。

2014年，BELMONT等[10]通过调取美国创伤数据库中44 419例老年转子间骨折病人的临床资料，通过多元回归模型证实了手术延迟48 h是术后下肢深静脉血栓形成、压疮、感染并发症的独立性危险因素，首次提出了通过改变手术时机来降低髋部骨折术后并发症风险这一想法。随着快速康复外科理念的兴起和越来越多的急诊绿色通道设立，老年髋部早期手术得以开展，使许多骨科医生逐渐认识到不同手术时机对病人预后的影响[11]。本研究纳入142例髋部骨折老年病人，对比了不同时间手术组的预后，结果显示，在住院时间、住院期间并发症发生率、远期(术后1年)病死率方面，早期组(骨折至手术时间≤48 h)均优于择期组(骨折至手术时间>48 h)。住院时间的差异与早期手术缩短了术前准备时间，减少了骨折创伤造成的疼痛和应激反应，避免了骨折断端活动带来的组织、血管二次损伤有关[12]。而择期手术增加了制动时间、疼痛和创伤性应激反应，是造成压疮、下肢深静脉血栓形成和感染性并发症增加的主要原因。本研究中择期组4例死于肺栓塞、3例死于重症感染、3例死于心脑血管并发症，提示病死率与住院期间并发症有密切关系。而骨折临床愈合时间、髋关节功能评分在2组的差异无统计学意义，说明了缩短术前准备时间并未对手术效果和骨折愈合情况造成严重影响。本研究中，虽然早期手术组的近期病死率低于择期组，但并未形成统计学差异，推测可能与样本量较少有关。

大量研究证实因内科疾病而推迟手术时间反而会增加死亡率，在STRAUSS等[13]的回顾性分析中，延期手术组(伤后2～5 d)1年内病死率是早期手术组(伤后0～2 d)的1.21倍，晚期手术组(伤后5 d以上)则达到1.66倍，提示手术时间与病死率的相关性。MAHE等[14]研究证实，手术时间每推迟10 h，术后1年死亡风险增加5%，因此建议大型医疗中心应设立老年髋部骨折绿色通道，并重视老年髋部骨折的手术时机问题。笔者认为，在一般状态允许、术前各生化指标无明显异常、内科相关指标达标者可选择在48 h内进行手术，但对于一般状态差、评估手术风险较高的病人也不可过分追求早期手术，应在各科综合会诊后调整基本状态，适当延迟手术时间是合理选择。