梁 丰，王爱玲

急性心肌梗死(AMI)是由冠状动脉一支或多支发生急性闭塞，从而引起心肌细胞缺血坏死。研究[1-2]显示，约40%AMI病人存在多支血管病变(MVD)，合并MVD的AMI病人并发症较多，治疗难度大，且术后恢复效果不好，死亡风险高。病人体内中性粒细胞水平与AMI病人的预后恢复效果有关[3]，而淋巴细胞水平与AMI病人冠状动脉病变程度及全因死亡率存在相关性[4]，因此中性粒细胞数与淋巴细胞数比值(NLR)目前逐渐成为研究的热点，其作为一种整合的指标，相比单一的指标而言，可以更好地对AMI的发生及病人预后进行预测[5]。然而NLR对AMI合并MVD病人的预后及不良心脑血管事件(MACCE)发生的预测作用鲜见报道。本研究对我院2016年1月至2018年5月收治的AMI合并MVD病人进行2年随访，探讨NLR对AMI合并MVD病人术后全因死亡率及MACCE发生率的影响，为临床上改善和提高AMI合并MVD病人的术后治疗效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据第三版心肌梗死诊断标准，选取2016年1月至2018年5月在我科行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI合并MVD病人216例，其中男42例，女174例，年龄(58.5±11.7)岁。排除标准:(1)急性感染、肝肾功能不全、血液系统疾病以及恶性肿瘤；(2)有AMI病史或者冠状动脉旁路移植术史；(3)入院后临床资料不全。

1.2 资料收集 整理AMI合并MVD病人的临床资料及实验室指标，依据病史，记录病人的年龄、性别、体质量指数(BMI)、慢性病患病情况(高血压、糖尿病及血脂异常)，血常规指标，记录病人胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数及高敏C反应蛋白。

1.3 评价指标及随访 本研究主要评估AMI合并MVD病人NLR对其预后的影响，根据病人NLR水平，通过受试者工作特征曲线(ROC)确定NLR截点值，根据ROC曲线下面积最大时的NLR截点值将病人分为高NLR组和低NLR组，比较2组病人的临床病理学特征及实验室指标。在病人出院后2年内每3～6个月复查一次，主要随访病人的生存情况、MACCE情况(MACCE主要包括全因死亡、心肌梗死、脑卒中、支架内血栓及血运重建)。MVD指病人至少存在2处位于2支主要心外膜下冠状动脉(包括右冠状动脉、左前降支或左回旋支)的狭窄病变，或者一支心外膜下冠状动脉和来自另一支冠状动脉(直径>2.5 mm)的分支存在狭窄病变[6]。全因死亡包括心源性死亡和非心源性死亡，心源性死亡主要是指心力衰竭、心肌梗死或恶性心律失常等原因所引起的死亡[7]。心肌梗死的定义根据第三版心肌梗死的诊断标准，定义为心肌酶升高伴胸部不适症状或心电图动态变化[8]，本次研究所纳入的均为新发病的心肌梗死病人。卒中为专业医生确诊的新发脑梗死和脑出血，血运重建治疗包括PCI和冠状动脉旁路移植术。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验和多因素Cox回归分析。

2 结果

2.1 2组病人全因死亡率及MACCE发生情况比较 通过ROC曲线得出NLR预测2年全因死亡的截点值为3.65(曲线下面积为0.855，敏感度为81.3%，特异度为88.5%)，根据截点值将病人分为高NLR组60例(NLR≥3.65)，低NLR组156例(NLR<3.65)。216例病人2年全因死亡共5例，其中高NLR组全因死亡率6.67%(4/60)，高于低NLR组的0.64%(1/156)(χ2=4.55，P<0.05)；高NLR组病人MACCE发生率为21.67%(13/60)，与低NLR组的12.82(20/156)比较差异无统计学意义(χ2=2.62，P>0.05)。

2.2 AMI合并MVD病人基线临床特征分析 高NLR组病人年龄、高血压患病率、白细胞计数、中性粒细胞计数及高敏C反应蛋白水平均高于低NLR组(P<0.05～P<0.01)，淋巴细胞计数低于低NLR组(P<0.01)，2组性别、BMI、糖尿病、血脂异常及血红蛋白含量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人基线临床资料及实验室指标比较

2.3 AMI合并MVD病人预后的多因素COX回归分析 多因素COX回归分析结果显示，NLR、高血压及中性粒细胞计数为影响AMI合并MVD病人全因死亡的独立危险因素(P<0.05～P<0.01)，NLR和中性粒细胞计数为影响病人MACCE发生的独立影响因素(P<0.05和P<0.01)(见表2)。

表2 AMI合并MVD病人2年全因死亡及MACCE发生的多因素Cox回归分析

3 讨论

本研究关注了NLR对AMI合并MACCE病人远期预后的影响，结果表明，相比于低NLR组病人，高NLR组的病人年龄较大，白细胞计数、中性粒细胞计数及高敏C反应蛋白水平较高，淋巴细胞计数低于低NLR组病人，高NLR组病人2年全因死亡率高于低NLR组，MACCE发生风险亦高于低NLR组。

AMI病人体内中性粒细胞计数水平是其预后发生死亡和主要不良事件的独立影响因素[9]。中性粒细胞计数升高与AMI病人的冠状动脉病变程度、心肌梗死面积存在一定关联。WU等[10]研究显示AMI病人淋巴细胞计数水平与其并发症发生及远期预后有关。NLR可以增加稳定性冠状动脉疾病病人的心源性死亡风险，同时也可以预测急性冠状动脉综合征病人的近、远期临床预后[11]。临床上的AMI病人大多合并MVD，该类病人术后死亡率及非致死性心肌梗死的发生率较单支血管病变的病人高。本研究亦表明，NLR与AMI合并MVD病人的全因死亡和MACCE有关，通过ROC曲线确定NLR的截点值为3.65，预测所纳入病人的2年全因死亡率的敏感度和特异度较高，同时多因素COX比例风险回归结果显示NLR≥3.65可作为此类病人全因死亡和MACCE发生的预测因素，与同类研究结果类似。徐娜等[6]研究纳入1 433例AMI合并MVD的病人，结果表明NLR≥3.39的病人发生全因死亡的风险是<3.39的3.23倍，MACCE的发生风险是低NLR组病人的1.58倍；HORNE等[11]研究表明，在稳定性冠心病病人中NLR>4.71是远期预后的临界值；还有研究[12]表明NLR>4.7的病人全因死亡发生风险较高。高立健等[13]研究也显示NLR较高的稳定性冠心病病人远期预后较差。上述研究均支持NLR可预测AMI合并MVD病人的近、远期预后结局。

目前临床上仍缺乏较快速简单的生物标志物来预测心血管疾病病人的远期预后结局，通过筛选出快速、简单以及经济的指标来筛检心血管预后较差的高危人群，可以在一定程度上对其进行强化治疗及密切随访，减少不良预后结局的发生。NLR是根据病人入院前的外周循环血中的中性粒细胞计数和淋巴细胞计数的比值得到的，与其他炎症标志物相比易获得，且廉价，方便获取。有研究[14]报道，AMI病人在疾病发生发展过程中，机体处于炎症激活和应激状态，其血循环中的炎症标志物及血皮质醇水平也相应增高，从而会进一步诱发机体淋巴细胞计数减少。同时中性粒细胞与机体的急性炎性状态有关，NLR作为2种炎性反应途径的反映指标，可以更准确的预测疾病的发生发展。同时，NLR与高敏C反应蛋白存在一定关联[15]，也进一步支撑了NLR与机体炎症活动有关的结论。

本次研究的样本量较小且随访时间较短，在探讨AMI合并MVD病人的NLR水平与全因死亡及MACCE关联上存在一定限制，同时只是利用入院时的单次NLR测量水平，不能准确反映病人机体的炎症状态。后面的同类研究可以纳入较多的研究对象，且增加随访时间，并收集病人入院时、术前、术后及其随访时的NLR水平，来综合分析NLR水平与AMI合并MVD病人预后的关联。总之，本研究结果显示NLR≥3.65的病人全因死亡和MACCE发生风险较高，临床上在治疗和随访AMI合并MVD病人时，可以参考病人的NLR水平给予相应治疗护理措施。