施 艳, 王圆圆, 刘学东, 白 雅, 马 磊, 李 雯

(1. 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 神经内科, 陕西 西安, 710032;2. 陕西省西安秦皇医院 神经内科, 陕西 西安, 710000)

帕金森病(PD)是常见的神经系统变性疾病之一，65岁以上人群有较高的发病率。帕金森病患者除运动症状外，非运动症状也是干扰其生活质量的重要原因[1]。失眠是帕金森病是最常见的非运动症状，约四分之三的患者主诉失眠，超过一半的患者符合失眠的诊断标准[2]。失眠可发生在帕金森病的前驱期，也可伴随整个病程，显著影响患者及陪护者的生活质量[3]。帕金森病共患失眠患者常使用镇定安眠药物治疗，但其有效率较低且易出现成瘾、日间困倦、反复跌倒、认知功能减退等副作用[4]。多项研究[5-6]表明，认知行为疗法可以很好地改善失眠症状，其中睡眠限制疗法(SRT)是治疗慢性失眠的一种常见认知行为疗法，目的是通过缩短卧床时间，形成轻度睡眠剥夺状态，随着睡眠效率提高，逐渐延长床上时间，以恢复睡眠驱动内平衡。本研究观察帕金森病共患失眠患者应用睡眠限制疗法的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2020年9月在西京医院神经内科住院的帕金森病患者90例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，退出或失访4例，最终完成研究共86例，每组43例。86例患者中，男17例，女69例。对照组男9例，女34例，平均年龄(54.50±6.40)岁，大学以下学历15例，大学以上28例，未婚4例，已婚39例。观察组男8例，女35例，平均年龄(53.60±5.80)岁; 大学以下学历17例，大学以上26例，未婚6例，已婚37例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ① 符合《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》[6]中慢性失眠诊断标准者; ② 符合《帕金森病的诊断标准(2016版)》[7]者; ③ 年龄18～65 岁者; ④ 自愿接受睡眠限制疗法，并签署知情同意书者。排除标准: ① 共患癫痫、双向障碍、异态睡眠(如睡行症、夜惊症、快速动眼期睡眠行为紊乱)等其他器质性疾病或精神疾病者; ② 患有睡眠呼吸暂停低通气综合征等影响睡眠的疾病者; ③ 精神或智能状态不能配合完成睡眠限制疗法者; ④ 正在规律服用镇定安眠药物或精神疾病药物者; ⑤ 临床资料不全者; ⑥ 不能配合认知行为疗法的患者。

1.2 研究方法

对照组只采用睡眠健康教育，每周通过电话或网络对患者进行随访。观察组采用睡眠日记和睡眠限制疗法[6]: 入院后首先进行睡眠健康教育和一般情况评估，然后学习睡眠日记和睡眠限制疗法的实施方法。出院后每周通过电话或网络对患者进行随访，给予患者个性化远程答疑和指导。(1) 睡眠日记: 以患者的回忆为依据，医生指导患者连续记录上床时间、入睡时间、夜间起床次数、起床时间、起床后的感觉、总觉醒时间、睡眠效率等。(2) 睡眠限制疗法: ① 减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，只有在前1周的睡眠效率>85%时，增加15～20 min的卧床时间; ② 当睡眠效率<80%时，减少15～20 min的卧床时间; ③ 睡眠效率为80%～85%时，保持卧床时间不变; ④ 避免日间小睡，并且保持起床时间规律。以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达到预期[8]。

1.3 睡眠状况、运动症状、情绪状态及生活质量评估

睡眠状况采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)和Epworth嗜睡量表(ESS)进行评价。PSQI包括总体评分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能7个维度，总分为0～21分，得分越高睡眠质量越差; ESS包含8个维度，总分24分，评分越高日间嗜睡越明显。运动症状采用帕金森病评定量表第3部分 (UPDRS-Ⅲ) 进行评估，UPDRS-Ⅲ包括言语、面部表情、静止性震颤、僵直等14个条目，得分为0～56, 评分越高运动障碍越严重。情绪状态采用汉密尔顿焦虑评定量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁评定量表(HAMD)评估。生活质量评估采用生活质量量表(SF-36)评价，包含躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、总体健康及精力8个维度，计算量表中各条目积分之和，得到量表的原始积分，将原始积分转换为0～100的标准分，分值越高说明生活质量越好。

1.4 疗效标准

患者治疗4周后，对患者疗效进行评价。① 显效: PSQI减分率>1/2; ② 有效: PSQI减分率为1/4～1/2; ③ 无效: PSQI减分率<1/4。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者疗效比较

观察组显效33例(76.74%), 有效7例(16.28%), 无效3例(6.98%), 总有效率93.02%; 对照组显效26例(60.47%), 有效8例(18.60%), 无效9例(20.93%), 总有效率79.07%。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 睡眠限制疗法对睡眠状况的影响

干预前，观察组PSQI、ESS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组PSQI、ESS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组干预前后PSQI、ESS评分比较 分

2.3 睡眠限制疗法对情绪状态的影响

干预前，观察组HAMA、HAMD评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组HAMA、HAMD评分比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者干预前后HAMA、HAMD评分比较 分

2.4 睡眠限制疗法对生活质量、运动症状的影响

干预前, 2组SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组SF-36评分为(73.86±6.57)分，高于对照组的(45.21±7.31)分，差异有统计学意义(P<0.05)。2组干预前后UPDRS-Ⅲ评分比较，差异无统计学意义 (P>0.05), 见表3。

表3 2组患者干预前后SF-36、UPDRS-Ⅲ评分比较 分

3 讨 论

长期失眠不仅会引起日间功能损害，也可能增高精神疾病以及多种躯体疾病的发生风险。国内研究[9-10]提示，帕金森病共患失眠患者会出现更多的非运动症状、更严重的情绪障碍及认知功能损害，生活质量较差，因此严重影响帕金森病的治疗效果。帕金森病共患失眠的治疗策略应考虑患者的运动症状和失眠的严重程度、其他共患病及患者自愿选择等因素[11]。

失眠治疗的目标是改善睡眠，缓解由紊乱引起的苦恼或功能障碍。失眠可以通过心理治疗、药理治疗或联合治疗进行管理。美国医师学会(ACP)建议，所有成年患者接受失眠认知行为疗法(CBTi), 并将其作为慢性失眠症的初始治疗[12]。CBTi包括睡眠周围的认知疗法、行为干预(如睡眠限制和刺激控制)以及教育(如睡眠卫生)，上述治疗均属于早期的治疗策略，主要通过心理教育提高患者对疾病的认知程度以及药物治疗依从性，从而改善夜间睡眠不足和日间困乏等不适症状。CBTi可通过培养患者良好睡眠习惯、纠正睡眠障碍原因、复构睡眠障碍患者认知模式合理化，促进各种不良情绪改善，弱化“唤醒”模式，减少条件性睡眠障碍，最终形成条件及程序性的睡眠模式[6, 13]。国外研究[14-15]发现, CBTi可以改善帕金森病共患失眠患者的睡眠效率，减少夜间觉醒次数，延长觉醒时间，并能改善日间症状和精神情绪指标。CBTi主要包括心理支持、健康教育、以及放松训练、情绪疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法等行为治疗。结构性实施CBTi需连续4～8周频繁就诊，受医疗资源所限，中国临床很难普及[16]。CBTi有多种执行方法，如个人或团体治疗、电话或基于Web的模块或自助书籍。相关研究[12]侧重于当面CBTi, 然而数据表明，其他执行方法也有效，这与本研究结论一致。

睡眠限制疗法具有规范、操作性强、易于学习掌握和判断患者依从性等优势。因此，本研究在睡眠健康教育的基础上应用睡眠限制疗法，结合便捷的随访指导方式，明显提高了患者的依从性，退出研究或失访患者较少。本研究发现，睡眠限制疗法干预可以明显改善患者睡眠质量、情绪状况及日常生活质量，且疗效可持续至4周，提示睡眠限制疗法联合睡眠教育适合应用于帕金森病共患失眠障碍的治疗。

需要注意的是，睡眠限制疗法并不适用于部分慢性失眠患者，如癫痫、双向情感障碍、异态睡眠者等。对于有潜在副作用的患者，应做好健康教育和针对性处理等工作，避免疾病加重[17]。同时，本研究也存在一定局限性: ① 患者年龄不超过65岁，缺乏老年人群的依从性和有效性资料; ② 样本量较少，需收集更多的病例或开展多中心的对照研究以进一步观察治疗效果; ③ 病例随访时间需延长，以明确远期疗效。

综上所述，睡眠限制疗法具有规范、操作性强、易于学习掌握和推广等优势，可以提高帕金森病共患失眠患者的睡眠及情绪状态，从而改善患者生活质量。对帕金森病共患失眠障碍规范化管理有利于提升整体诊疗质量。