徐 嵘，王永刚，赵新才，朱万虎，郭 澄，张剑萍*

(1.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海 200233;2.上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科，上海 200233)

恶性肿瘤是危害人类健康、引起死亡的主要原因，给患者和社会带来巨大压力[1]。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》也已经将癌症列入慢性病管理。研究表明，肿瘤患者中老年患者居多，往往患有多种疾病，用药复杂，并且由于肿瘤对机体代谢的影响、抗肿瘤治疗的不良反应等，使得肿瘤患者往往同时患有多种疾病或存在脏器功能障碍[2]。服用5种以上药物成为肿瘤患者的普遍问题，多重用药的患者既有接受多种药物治疗的必要性，又有过度或不合理用药风险，如药品不良反应(ADRs)、药物间相互作用、治疗依从性下降等[3-5]。因此，开设肿瘤药学门诊对促进合理用药、提高抗肿瘤治疗效果至关重要。近年来，我国政府也发文要求药师转型，加强合理用药工作，有条件的开设药学门诊。开展药学门诊工作不仅可以推动临床药学加速发展，助力医院药学转型，也是为门诊患者提供药学服务的有效方式。为帮助肿瘤患者解决复杂的用药问题，上海交通大学附属第六人民医院药剂科与肿瘤内科加强合作，在职能部门的支持下，于2018-06-06开设了上海市首个肿瘤药学门诊。药师与医师组成治疗团队，共同为肿瘤患者提供诊疗服务，对提升治疗效果及节约治疗费用发挥了积极的作用。本文主要介绍本院肿瘤药学门诊的规范化建设及成果，以期为国内药学门诊的开展提供参考。

1 肿瘤药学门诊的建设

1.1 药师门诊工作站的设计开发 药师门诊工作站的设计及应用主要是为了规范肿瘤药学门诊的管理与运行，提高药学服务效率，为分析和提高药学门诊质量提供依据。本院药师基于前期对肿瘤患者药学服务需求的调查，参考美国药物治疗管理(medication therapy management, MTM)模式服务要点[6-7]，结合本院门诊实际工作流程，与卫宁健康工程师合作开发门诊肿瘤患者药学服务管理软件，并获得中华人民共和国国家版权局计算机软件著作权(六院药师工作站，专利号：2018SR916520)。六院药师工作站用药管理信息化平台一期项目已经投入使用。工作站涵盖五部分内容：药物治疗回顾、药物治疗评估(medication therapy review,MTR)、药物治疗干预计划(medication-related action plan,MAP)、个人用药记录(personal medication record,PMR)、随访评估。药师门诊工作站的功能主要整合了就诊患者历史病情资料，在药师问诊过程中可以结合历史病情进行结构化数据的自动提取，再由药师综合患者的整体情况和需要解决的药物相关问题的优先顺序提供干预方案及用药建议，医师根据药师的建议调整治疗方案。

1.2 工作模式及工作流程 自2017年起，本院药师就开始了肿瘤专科药学门诊工作模式的探索，通过一年的肿瘤科病房工作经验的积累以及药学门诊相关培训，取得了良好的成效。2018-06-06起，本院肿瘤药学门诊正式开诊，开诊时间为每周1个半天(周三下午，遇节假日暂停)，每名患者平均接诊时间为20～30 min。该门诊属于专病门诊，按照本院门诊收费标准收取挂号费，开设地点位于本院新门诊大楼二楼单独一间诊室，由经过规范化培训的肿瘤内科临床药师和医师共同出诊。医师对患者进行临床诊疗，临床药师为患者提供药学服务。临床药师上岗之前获得药学门诊培训证书，对肿瘤内科常见肿瘤用药规范、诊疗指南均进行了系统的学习，并在肿瘤内科病房从事药学工作2年以上，具有丰富的临床用药经验和合理用药知识。出诊的药师不得轻易调换和更改出诊时间或停诊。

肿瘤药学门诊具体工作流程见图1，药师按照工作流程为患者提供药学服务。服务内容主要包括药师工作站涵盖的五部分内容。

图1 肿瘤药学门诊工作流程Figure 1 The flowchart of oncology pharmacy outpatient service

1.2.1 药物治疗回顾 患者挂号就诊，首次就诊的患者需建立信息档案，药师详细记录患者现病史、既往史、用药史、过敏情况和ADRs等信息，整理记录患者目前所有用药(包括中药、保健品)。非首次就诊患者询问最近是否有用药调整，如有调整及时记录到信息系统中。详细记录患者具体用药剂量、服用频次、服药时间、服用周期等。如卡培他滨片，一般要求餐后30 min内整片吞服，服药2周后停药1周，3周为一个疗程。既往在肿瘤药学门诊患者中发现有连续服药3周的情况，造成严重手足综合征ADRs。

1.2.2 药物治疗评估 通过梳理患者所有用药，药师对患者药物治疗效果、ADRs以及用药依从性等进行评估，评价是否存在药物治疗相关问题(drug-related problems,DRPs)。药师根据美国卫生系统药师协会(American Society of Health-System Pharmacists,ASHP)的药物相关问题分类系统对DRPs进行分类[8-9]，并进行适当的修改，包括：(1)无适应证用药；(2)需要增加药物治疗；(3)药品没有起效；(4)给药剂量过低；(5)给药剂量过高；(6)药物不良事件；(7)药物相互作用；(8)用药依从性差；(9)其他，并分析原因、干预措施和干预结果。详细评估并记录患者ADRs发生情况。本研究采用美国国立癌症研究所常见不良事件评价标准(CTCAE)5.0版对ADRs进行评定。

1.2.3 药物治疗干预计划制订 针对患者药物相关问题，药师制订药物治疗干预计划，包括医师层面、患者层面及药物层面的干预。(1)医师层面：提出有关化疗剂量和化疗方案的治疗建议，评估实验室检查结果或其他与患者药物治疗方案有关的讨论等；(2)患者层面：常见ADRs的监测与管理，伴发疾病管理，必要时预约实验室检查和提供适当的转诊等；(3)药物层面：药物用法用量调整，用药指导等。然后通过面对面或在线的方式向医师、患者提出建议，并在患者随访期间重点随访干预计划的执行情况。

1.2.4 患者个人用药记录 药师向患者提供个人用药清单，根据医师及患者对药师干预计划的接受程度更新患者用药清单，并详细标明用法用量及注意事项，为肿瘤患者提供用药教育，提高患者用药依从性。

1.2.5 随访评估 药师为患者制订随访计划，必要时为患者预约下次就诊时间。发生DRPs的患者重点随访干预计划的执行情况以及DRPs的解决情况，定期查看患者检验检查结果，全程为患者提供用药咨询和用药指导。如下情况时，DRPs被认为已解决：(1)患者接受药师干预计划进行用药调整；(2)经药师评估后不良事件严重程度改善，用药依从性评分提高，患者掌握用法用量及如何用药等。另外，在新型冠状病毒肺炎疫情期间，患者也可通过云诊室+配送模式将药物配送到家，选择药学门诊线上就诊，通过微信关注“上海市第六人民医院互联网医院”，选择线上咨询，药师可以在线上对患者的用药做随访和评估，给肿瘤患者提供居家药学服务，得到患者的好评。在随访过程中，采用李克特(Likert)态度量表的评价方法对肿瘤药学门诊患者进行满意度测评，4分为非常满意，3分为满意，2分为一般，1分为不满意，0分为非常不满意，得分越高表示患者满意度越高。

2 工作成效

2.1 药学门诊概况 2018-06-06至2020-12-31，肿瘤药学门诊共接待323例患者951例次就诊，平均每天约7.4例次，其中男性153例(47.4%)，女性170例(52.6%)，年龄4～99岁，平均年龄(52.89±20.93)岁。均经病理学组织检查确诊为肿瘤患者，按肿瘤原发部位分类，患者基本特征见表1。

表1 患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of the patients

2.2 运行效果 基于药师工作站的工作记录，对肿瘤药学门诊的运行效果作了初步评价。在研究期间，共发现并处理97例次药物相关问题，发生率较高的药物相关问题为药物不良事件(38例次)，其次是需要增加药物治疗(19例次)、用药依从性差(13例次)和药物相互作用(9例次)。截止统计时间，经过药师干预和2～3个疗程随访后，88例次药物相关问题被确认为已经解决，解决完成率为90.7%(见表2)。针对药物相关问题的类型及发生原因，药师制订并且记录了138条药物治疗干预计划，包括医师层面32条(接受率为93.8%)、患者层面54条(接受率为94.4%)及药物层面52条(接受率为98.1%)。在这些干预措施中，预防及治疗化疗后不良反应、预约实验室检测、患者用药教育是最常见的干预类型，95.7%(132例次)的干预计划被患者或医师接受。

表2 药物相关问题的类型和处理情况Table 2 Types and treatment of drug-related problems

药师记录并处理患者ADRs 244例次，包括常见的ADRs如骨髓抑制(166例次)、便秘(25例次)、皮疹(24例次)、腹泻(21例次)，以及特殊ADRs如呃逆(1例次)、尿潴留(1例次)。其中，97.5%的ADRs经药师干预后改善(见表3)。另外，药师还处理患者其他伴发疾病619例次，其中伴发免疫功能低下252例次，疼痛78例次，骨质疏松74例次，营养不良73例次，肠道菌群紊乱44例次，高血压35例次，失眠30例次，糖尿病14例次，血栓10例次，乙型肝炎9例次。

表3 药品不良反应相关问题的类型及数量Table 3 Types and numbers of adverse drug reactions-related problems

2.3 患者评价 满意度测评结果显示，患者总体满意度为100%(满意度测评≥3分)，其中，非常满意的患者占90.5%，表明药师的专业价值得到患者极大的认可。患者满意度高不仅有利于其配合医护人员执行治疗方案和控制疾病，也有利于其接受药师的指导和干预，提高用药依从性。另外，本研究中患者的无进展生存期、总生存期数据还需要更长时间的观察和积累。

3 讨 论

3.1 如何增加就诊人数 肿瘤药学门诊的患者很多都是住院接受治疗并在门诊定期随访的患者，在院期间对患者进行药学监护和出院带药宣教，药患之间有较强的信任感，也会引导患者来肿瘤药学门诊就诊。就诊过程中药师会详细梳理患者的用药，给出个体化用药方案，但目前肿瘤药学门诊开诊时间只有每周三下午，适当增加开诊时间也可增加就诊人数。有部分患者是由肿瘤内科的医师根据患者的用药情况转诊而来，特别是一些有慢性疾病、服用多种药物的患者，因此合作科室的支持对增加就诊人数有很大的帮助。每一位就诊的患者都要确保能解决其用药相关的所有问题，即使在诊室里未当场解决，后续也要通过电话、微信等方式告知患者，既真正解决实际用药问题，也能提高患者满意度，患者口口相传，对提高就诊人数也会有益。

3.2 如何更好地开展随访和宣教工作 大数据时代对合理用药干预的软硬件、信息化沟通手段提出了更高的要求。为了更好地对患者开展随访和宣教工作，拟将“六院药师”微信公众号与药师门诊工作站信息化平台对接，方便肿瘤患者通过微信平台实时向药师咨询和与药师沟通，药师也可通过微信端对药学门诊患者进行随访及用药宣教。同时，也可以将本院三级联动覆盖的所有医院纳入这个平台，通过互联互通，了解双方的需求，在磨合中逐步找到合适的合作模式，最终让更多的患者在医联体内专业药师的全程(住院及非住院)指导下，安全、有效、合理地使用药品。

综上所述，肿瘤药学门诊的开设还在起步和探索阶段，需要在实践中积累数据，不断提升临床用药管理水平和药师的合理用药水平，并让更多的患者意识到有关合理用药的问题可以向药师咨询。药学门诊是非住院患者解决用药相关问题的平台，有助于医院药学服务品质的提升和促进药学服务转型。