陈继业 苏明 韩骏 蔡守旺

近年来，腔镜肝切除技术治疗肝细胞癌(以下简称肝癌)得到广泛发展，手术技术不断完善和成熟。随着肝脏解剖结构熟悉、腹腔镜超声和染色技术的应用，腔镜解剖性肝段切除在经验丰富的肝脏外科中心逐渐开展，包括腔镜解剖性肝段切除、亚段切除及联合肝段切除等。上述手术方式涉及多种技术手段，要求术者不仅要熟知肝内解剖，还要具备丰富的腔镜超声技术和腔镜手术经验。本文将结合我们的实践体会，探讨腹腔镜下解剖性肝段切除治疗肝癌的关键技术。

一、解剖性肝段切除术适用范围

肝癌细胞通过侵犯门静脉分支并随其血流在荷瘤肝段内播散形成微转移灶是肝癌肝内转移主要方式[1]。解剖性肝切除将主癌灶切除的同时也将该荷瘤肝段内微转移灶一并切除[2]。此外，我国肝癌病人大多数伴有乙肝肝硬化，术前肝储备功能不佳，需保证根治性切除的前提下力求保留更多肝实质[3-4]。因此，解剖性肝段切除目前被认为是肝癌手术治疗的首选方式。

与非解剖性肝切除相比，解剖性肝段切除术优势在于：首先，符合肿瘤学根治的原则，可减少术后复发，提高远期生存[5-7]。Moris等[6]纳入既往43项研究共12 429例肝癌病人进行Meta分析得出，解剖性肝切除术后1、3、5年无复发生存率及5年总体生存率均优于非解剖性肝切除。其次，可减少术中出血及术后并发症。肝段界面中没有门联三管，只有肝静脉，属相对无血管区，离断肝实质过程中出血减少，同样也可避免了残肝脏出现缺血或者坏死，最大化保留正常肝组织，降低术后并发症的发生率[5]。

二、解剖性肝段切除技术手段

目前认为，解剖性肝切除术需达到4个标准：通过染色或缺血区域确定和标记荷瘤肝段边界；肝实质的离断遵循从肝段表面染色边界向深部标志肝静脉路径；术后肝脏断面完全显露标志性血管结构；每一个肝段近肝门处结扎离断肝蒂[8-9]。对肝段边界的精确标定是实施解剖性肝段切除的关键，而真实的肝段边界是以肿瘤病灶为中心、以荷瘤门静脉分支流域的解剖学边界为参考平面，与模型化的肝静脉走形平面存在差异，因而以肝静脉为导向技术无法真正准确标定出实际的肝段范围。开腹常用的寻找肝段边界的技术方法有以下二种：Shindoh等[9]、Torzilli等[10]、Makuuchi等[11]提出的在术中超声引导下向目标肝段的门静脉支注射染料，使相应肝段染色；循肝门Glisson蒂路径鞘外解剖、结扎肝段肝蒂使相应肝段缺血方法[12-13]。超声引导下门静脉注射染色剂能明确肝段表面标志，但随着血液冲刷会很快稀释而消失；Glisson蒂阻断能在相应肝表面出现缺血边界，但肝实质内的边界仍无法明确，只能借助术中超声寻找肝静脉大致确定。在开腹手术中我们团队常规采用持久美蓝染色法：即先按Glisson蒂路径寻找荷瘤目标肝段肝蒂，然后穿刺该肝蒂门静脉、注射染色，并迅速结扎该肝蒂以避免染料被稀释、使之能长久停留在目标肝段，该技术不仅能明确肝段表面边界，还能明确肝实质内的边界，提高了手术的精准性[14-16]。在开腹手术中笔者积累了大量的经验，并尝试将这一理念和技术引入到腹腔镜解剖性肝切除中。

三、腹腔镜解剖性肝段切除术

随着微创外科理念和器械科技的发展，腹腔镜肝切除的理念和技术在过去的20年间获得了巨大的进步，很多禁区被逐一突破。2008年在美国Louisville和2014年在日本Morioka分别召开了第一届和第二届国际腹腔镜肝切除共识研讨会，并颁布相关共识及指南[17-18]。2017年Southampton共识进一步拓展了腹腔镜肝切除手术在肝癌治疗中的适应证[19]。腹腔镜肝切除术治疗肝癌具有创伤小、术中出血少、术后并发症少、住院时间较短的优点，近期效果优于开腹手术，远期效果与开腹手术相当，其在治疗肝脏恶性肿瘤的可行性和安全性方面也已逐渐得到证实，体现了微创外科的优势[20-23]。现阶段，腹腔镜肝切除术已经逐渐成熟，但由于器械活动空间的限制、缺乏触觉反馈、出血控制困难等原因，腹腔镜解剖性肝段切除术对肝脏外科医生仍是巨大的挑战[24]。

a、b：根据术前增强核磁共振明确供应S4段及S8段肝蒂；c：于矢状部右侧打开肝包膜，充分显露S4段肝蒂，并予以结扎；d：游离出S4、S8肝蒂，阻断后明确肝段缺血边界；e：肝段切除后断面显露右肝静脉(RHV)以及夹闭并切断S4、S8肝蒂断端；f：切除肝段标本

2012年，Ishizawa等[25]报道了以Makuuchi的标准完成腹腔镜下S1～S8解剖性肝切除，提示各肝段腹腔镜解剖性切除的可能性。腹腔镜肝段切除的难点仍在于荷瘤肝段的标记以及断肝平面的选择，上述开腹手术断肝平面确定方法在腹腔镜解剖性肝段切除中均有实施，但腹腔镜下操作空间的限制，有些肝段不易显露，因而相应肝段门静脉穿刺实施较为困难。目前，腹腔镜解剖性肝切除术多采用阻断目标肝段Glisson蒂法或术中超声联合吲哚菁绿(indocyanine green fluorescence ICG)荧光导航技术，两者均可结合术前影像学三维重建获得肿瘤解剖位置、Glisson蒂各级分支血供区域、肝静脉各级分支引流区域以精准实施解剖性肝切除[26-31]。

随着腹腔镜荧光成像技术的进步，ICG荧光引导的腹腔镜肝段切除术越来越受到外科医生的重视。该技术不仅在肝脏表面，而且能在肝实质内清晰地显示出肝段边界，解决了美蓝染色洗脱快且需要迅速阻断肝蒂的问题，ICG荧光染色在确定肝实质离断平面中显示出独特的优势[29]。腹腔镜ICG荧光染色通常包括正染及反染，正染即腹腔镜超声引导目标肝蒂门静脉穿刺，常用于S7及S8染色；反染时应采用循Glisson蒂途径鞘外解剖法寻找并阻断目标肝蒂，通常用于S1～S6肝段[29,31]。腹腔镜术中超声引导下肝内门静脉分支穿刺操作复杂、技术要求高，而且肿瘤并非总位于单一肝段内部，有时跨越 2～3个肝段或者亚肝段，荷瘤肝段的门静脉也不止1支，可多达3～4支，因此穿刺染色成功率是目前急需解决的问题[32]。

笔者团队在前期开腹手术经验的积累下，逐步开展了腹腔镜下循肝门Glisson蒂鞘外解剖、阻断解剖性肝段切除手术。2020年9月～2021年7月我们团队实施37例腹腔镜解剖性肝段切除手术，其中26例成功采用了腹腔镜下循肝门Glisson蒂鞘外解剖技术，并获得满意的肝段边界(图1、2)。其中肝段切除10例，包括S3 2例，S4 1例，S5 3例，S6 2例，S7 1例，S8 1例；亚肝段切除1例，包括S4b 1例；联合肝段切除15例，包括S2+S3 5例，S5+S8 3例，S6+S7 5例，S4+S8 1例，S5+S6+S8 1例。术后病人均恢复良好，无并发症发生。此外，笔者团队也逐步开展了腔镜超声引导下荷瘤门静脉穿刺注射ICG，荧光引导腹腔镜解剖性肝切除术(图3)。

a、b：术前明确肿瘤位于S5段，增强核磁共振明确供应S5段肝蒂；c：胆囊切除后，离断部分胆囊板肝组织，游离出S5段肝蒂予以夹闭；

a：术前明确肿瘤位于S8d段；b：超声引导下行S8d肝蒂穿刺正染后标记切除线；c：S8d肝蒂根部丝线悬吊，予以夹闭后切断；d：按荧光完整切除目标肝段

在临床实践中我们体会到在腹腔镜下进行循肝门Glisson蒂鞘外解剖肝段肝蒂具有两大优势：(1)腹腔镜具有放大及精细解剖优势，腔镜下可以充分显露肝蒂发出每一支细小的管道，有助于预防误损伤肝门部肝蒂小分支，导致出血及胆漏；(2)腹腔镜视野为足侧视野，相较于开腹手术更便于循肝门肝蒂解剖。但腔镜下技术难点主要在于操作角度受到限制，由于肝门空间狭小，即便术中已显露出拟阻断肝蒂，但仍难以通过腔镜器械完成360°游离。此时如盲目予以hemolock夹闭可能会导致夹闭不全甚至误损伤，我们通常采用血管夹试行夹闭，根据缺血边界进一步离断肝实质，达到肝蒂360°游离后再予以hemolock夹闭或切割闭合器直接离断。该技术手段仅可标记出肝段表面边界，肝实质内的边界仍无法判定，我们仍在逐步探索并完善腔镜下循肝门肝蒂鞘外解剖肝段切除技术。尽管腔镜条件下具有良好的解剖视野优势，因操作角度的限制，进行超声引导门静脉穿刺或直接穿刺鞘外游离肝蒂注入染料虽有报道[30-32]，但技术难度要求高，难以广泛推广实施。尤其是位于背侧的肝蒂，由于腔镜操作角度的天然弊端，希望通过穿刺肝蒂注入染料更加难以实现。目前，可通过ICG荧光反染法来实现肝段染色，当注入ICG反染后虽然短时间内可以看到理想的肝段显色，但随着肝实质离断过程中染料的弥散，肝实质的染色指引仍存在困难。我们在临床中体会到，在目前技术条件下腔镜手术达到开腹手术肝段三维染色的效果还难以实现，相应的技术手段还需进一步摸索。如何充分利用腹腔镜视野优势同时规避操作角度的限制，达到完美的肝段三维染色的水平，是我们下一步工作的目标。

四、结语

腹腔镜肝切除术具有微创手术共同的特点，创伤小、术后恢复快，随着腔镜器械及技术的革新，腹腔镜肝切除的适应证在未来也会逐步扩大。因解剖性肝切除对肝癌病人的预后具有重大意义，腹腔镜解剖性肝切除，尤其是腹腔镜解剖性肝段切除的临床价值也逐渐受到重视，但该手术方式技术难度较大，涉及影像学三维重建、腹腔镜下术中超声、循肝门肝蒂鞘外解剖、门静脉穿刺等，仍需进一步探索及标准化。