唐茜茜 罗健 胡琼 孟娟娟 吴蒙 朱佩佩

华中科技大学同济医学院附属协和医院西院骨科，武汉 430000

膝关节置换术是通过手术方式采用人工软骨、人工半月板替代被外伤或疾病破坏了的关节面、是解决膝关节终末期炎症、畸形等系列疾病的有效治疗方法〔1-2〕。人工全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)的适应证较为广泛，其中主要包括骨性关节炎(重度)、晚期风湿关节炎、创伤引起的膝关节炎、痛风性膝关节炎等。TKA具有操作简便、较低的并发症发生率等特点，能够有效恢复患者膝关节功能。但多数患者对TKA存有较严重的心理负担，且术后带来的疼痛会影响患者的睡眠及临床疗效，针对性的护理可缓解患者的不适〔3-4〕。本文拟探讨TKA患者关节功能、睡眠与心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年3月在华中科技大学同济医学院附属协和医院西院进行治疗的膝关节置换术患者118例，根据简单随机法分为两组，常规组和循证组各59例。纳入及排除标准〔5-6〕：纳入标准：①首次接受膝关节置换术治疗；②术后在接受后续治疗的患者；③家庭支持度高，治疗依从性好，能够积极配合完成本次研究的患者。排除标准：①伴有原发性脏器疾病患者；②其他膝关节疾病或存在癌症患者；③存在视觉、听觉障碍或严重精神疾病，不能配合完成本研究者；④合并严重骨质疏松的患者。循证组患者男30例，女29例；年龄56～73岁，平均(64.52±8.13)岁；均为单侧关节置换，术式：全膝关节置换16例，单髁置换43例。常规组患者男32例，女27例；年龄57～74岁，平均(65.03±9.26)岁；均为单侧关节置换，术式：全膝关节置换13例，单髁置换46例。两组患者的性别、年龄、关节置换部位等临床一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有纳入本研究的患者均签署知情同意书，本研究获该院伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1常规组 常规组患者于入院后给予常规护理与常规术后康复训练，主要内容包括：入院护理：完善相关术前检查，向患者及家属说明相关检查的配合方法、注意事项，手术及术后的注意事项等，指导患者观察患关节情况，讲解院内相关设施、设备等的使用方法等；术后常规指导患者进行康复训练。

1.2.2循证组 循证组在常规护理与康复训练的基础上给予循证专案护理。

1.2.2.1成立循证专案护理小组 由该院专门组建循证护理小组对循证组患者进行循证护理，让所有组员学习循证护理相关知识培训，熟悉循证护理的应用方法；组员通过关键词查找万方和中国知网等数据库，分析研究影响患者手术成败及术后康复的相关因素，找出相应的循证支持，与此同时，组员还进行手工检索最新医学杂志，全方位搜集相关证据，掌握证据的可靠性、真实性及临床实用性，并做出严谨评判，明确最佳证据，把握最有效的评价方法及预防措施。

1.2.2.2循证护理专案 由循证小员内的护理人员依据循证方法对患者进行全面评估，同时了解患者的个人情况、家庭情况等，据此建立循证专案并予以实施。①宣教与心理干预：护理人员主动与患者建立良好沟通，结合动画影像、宣传资料向患者及其家属解说TKA的目的、手术原理、手术效果及术后恢复过程，并向患者正面宣传既往成功治疗病例，提高患者对TKA治疗的信心及术后治疗的依从性；通过沟通掌握患者的心理状态，经循证后根据患者的具体心理状态给予心理护理。②完善术前检查：根据患者的具体情况列出术前检查项目明细，结合该院相关检查科室时间与要求帮助患者优化术前检查计划，尽量避免重复空腹、重复充盈膀胱等重复操作；向患者详细说明各项检查的注意事项。③术日护送患者进入手术室：安抚患者情绪，有特别情况的向手术室说明。④术后：根据循证专案开展术后康复训练，包括：患膝关节周围肌肉的运动、主动活动、被动活动、抗阻活动等，全部康复训练均以患者可耐受为度，循序渐进开展，过程中注意观察患者生理、病理、心理变化，及时给予辅助、保护以及心理安抚，避免急于求成。⑤术后循证治疗：根据循证专案适当开展红外线光疗等辅助治疗。⑥睡眠护理：评估患者入院后的睡眠质量，根据循证专案所制定的睡眠护理方案实施，通过调整操作时间、减少夜间操作用药、加强患者日夜活动等改善患者睡眠质量，注意患者术后疼痛程度护理，必要的遵医嘱给予止痛药物、助眠药物，用药后注意加强巡护。⑦饮食护理：根据患者个人爱好、习惯等，结合循证所得经验与患者共同制定围术期食谱，帮助患者修正不良饮食习惯。⑧出院指导：根据患者循证专案向患者说明院外自我护理方法、注意事项等，积极预防院外关节再损伤，强调叮嘱患者的个性情况，如：对特别爱好运动的患者应嘱其出院后3个月内避免开展患膝大量或大负荷承重型的运动。

1.3 观察指标

1.3.1关节功能评估 关节功能采用HSS膝关节系统评估表，分为疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性和备注7项，前6项为正相关，最高为100分，第7项为负相关，分数越高代表关节功能越好。

1.3.2疼痛程度评估 根据视觉模拟尺度评分法(Visual Analogue Scale，VAS)对患者疼痛程度进行评估〔7〕。该方法是我国临床常见的评估方法，取一条长约10 cm的游动标尺，将刻度面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，临床评估以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，高于8分为差，分数越高代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.3.3睡眠质量评估 根据匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)对患者睡眠质量进行评估〔8〕。PSQI包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个成分，将每个成分相加得出总分，分值0～21分，分数越低代表睡眠质量越好，分数越高代表睡眠质量越差。

1.3.4心理状态评估 根据汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)与汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)，经该院心理科评估两组患者治疗前后焦虑状态〔9〕。HAMA主要由躯体性焦虑和精神性焦虑两大因子组成，一共包含14个项目，分值0～56分，总分≥28分，代表重度焦虑；总分>20分，代表有焦虑感明显；总分>13分，代表存在焦虑，总分>6分，代表轻微焦虑；总分<7分，代表无焦虑。采用HAMD 24个题目量表经该院心理科评估两组患者治疗前后抑郁状态。总分>35分，代表重度抑郁症；总分>20分，代表存在抑郁症；总分>8分，代表可能存在抑郁症；总分<8分，代表正常。

1.3.5护理满意度评估 采用该院科室编制的护理满意调查表对患者进行调查，评估指标包括非常满意、满意、基本满意及不满意，总满意等于非常满意、满意、基本满意相加除以总例数的百分比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后关节功能与疼痛程度评估比较

治疗前，两组关节功能与疼痛程度评估比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者关节功能均显著提高，且循证组患者关节功能显著优于常规组；治疗后，两组患者疼痛程度显著下降，且循证组患者疼痛程度明显低于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后关节功能与疼痛程度评估比较(分，

2.2 两组患者治疗前后睡眠质量与负面心理状态评估比较

治疗前，两组睡眠质量与心理状态评估比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者睡眠质量均显著改善，且循证组患者睡眠质量显著优于常规组；治疗后，两组患者焦虑程度与抑郁程度均显著下降，且循证组患者焦虑程度与抑郁程度均明显低于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后睡眠质量与负面心理状态评估比较(分，

2.3 两组患者护理满意度比较

两组患者护理满意度比较，循证组患者总满意率(98.31%)显著高于常规组总满意率(83.05%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

TKA为临床治疗膝骨关节炎、膝关节创伤等各种膝关节病变、创伤终末期的一种重要治疗手段〔10-11〕。该治疗在临床上已证实其临床效果且可显著改善患者的生活质量。越来越多的临床研究发现，多数患者在TKA前产生的各种负面心理影响，如严重的睡眠障碍会使患者的临床疗效降低〔12-13〕。相关资料显示，在需要实施TKA的患者中使用针对性的护理干预能显著缓解患者的负面心理状态，从而提高临床疗效。近年来，随着人们对疾病认知的普遍提高，不同的护理模式也逐步为人们所认知，尤其循证护理干预的应用较为普遍，曾有多项研究认可其临床价值，但对循证专案护理干预联合强化护理对行TKA的患者的应用尚无相关报道。在原有常规护理的基础强化循证护理干预，可显著提高护理效果及护理满意度，循证护理是由循证医学衍生而来，寻找最优化的护理方式，执行全面改革护理程序、运用较低的成本提供最优质的服务〔14-15〕。本次研究结果表明，循证专案护理可更好地改善患者的负面心理状态、睡眠质量、疼痛程度以及关节功能，从而有效提高患者TKA后的生活质量。患者在负面心理状态、睡眠质量、关节功能恢复及疼痛程度改善情况方面均优于常规组，另外该院体会在循证专案护理干预联合强化护理中，护理人员应积极、主动与患者建立良好沟通，向患者正面宣传既往成功治疗病例，增加患者治疗及康复信心，减少抑郁和焦虑等负面心理影响。这种护理模式还可指引并帮助患者进行康复锻炼，向患者强调康复训练的重要性，消除患者因疼痛、懈怠不能坚持康复训练的不良情绪，可使膝关节关节功能恢复进程加快。本研究结果还表明，循证组患者对护理总满意度显著高于常规组，故采用循证护理干预联合强化护理更易被患者所接受。

综上所述，循证专案护理干预联合强化护理有效促进TKA患者关节功能的恢复，进一步改善患者的睡眠质量，提高护理满意度，同时还对患者心理状态产生积极影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突