孙雪松，高月荣，宋志宙，马洪山

(大同市第三人民医院，山西大同 037000)

2012 至2015 年我国成人高血压的患病率高达27.9%（标化率23.2%），且总体患病率呈增高趋势[1]。左心室肥厚作为高血压常见的靶器官损害引起广泛关注。高盐摄入目前被认为是导致高血压发生发展的主要环境危险因素，已有研究表明，高盐低钾膳食与血压水平呈正相关，且高盐摄入独立于血压，负性作用于心肌结构[2-3]。另有研究表明，24 h 尿钠、钾排泄可准确评估钠、钾的摄入情况[4]，因此明确钠代谢与高血压靶器官左心室肥厚间的关系，可为高血压可能的干预治疗提供借鉴。

1 研究内容

1.1 研究对象

选取2019 年1 月-2020 年9 月就诊于大同市第三人民医院的131 例原发性高血压患者作为研究对象。纳入标准：患者符合《中国高血压防治指南(2010)》中高血压诊断分级标准。排除标准：根据病史、查体及实验室检查排除继发性高血压、肝功能异常、可疑原发性醛固酮增多症患者。所有患者均获知情同意。

1.2 研究分组

INTERMAP 研究显示，我国北方人群的平均盐摄入量大于12 g/d，远大于《中国高血压防治指南》推荐的6 g 标准[5]。6 g 盐摄入量相当于尿钠100 mmol/24h，12 g 盐摄入量相当于尿钠200 mmol/24h[6]，按此标准，把患者依据24 h尿钠水平分为:A组（尿钠≤100 mmol/24h），B组（100 mmol/24h＜尿钠≤200 mmol/24h）和C组（尿钠＞200 mmol/24h）。

1.3 24 h尿标本留取

常规饮食下，嘱患者8:00排空膀胱，从此时开始计时，把24 h 所排出的尿液全部贮存，包括第2 天8:00 排出的尿液。若留尿时间小于24 h 或24 h 总尿量小于500 mL 均剔除。于检验科采用日立7600 全自动生化分析仪检测尿钠及尿钾含量。

1.4 血生化指标测定

留取尿样当天采集患者全血样本（2 mL），采用日立tcs全自动分析仪，检测血钠、血钾、肾功能、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油等生化指标。

1.5 肾素与醛固酮检测

患者空腹并卧位4 h后，静脉采血1 mL，于2 h 内统一送检。采用血管紧张素及125I 醛固酮放射免疫试剂盒测定肾素（PRA）及醛固酮（ALD）水平，计算醛固酮与肾素之比，ARR（ARR=ALD/PRA）。

1.6 左心室重量测量

由5 年以上工作经验的心脏超声技师，采用GE Vivid E9 超声成像系统（探头频率为1.5 至4.0 MHz），测定LVEDD、LVST、LVPWT。按照Devereux 校正公式计算左心室重量指数(LVMI)。LVM=0.80×1.04×[(LVST+LVPWT+LVEDD3)-LVEDD3]+0.60），LVMI=LVM/体表面积。

左心室肥厚的判断标准：男性LVMI＞125 g/m2，女性LVMI＞120 g/m2。左室肥厚程度分级标准：轻度肥厚LVMI＜145 g/m2；中度肥厚145 g/m2≤LVMI ＜165 g/m2；重度肥厚LVMI ≥165 g/m2。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0 软件进行资料的整理与分析。服从正态分布的定量资料采用描述，多组比较采用单因素方差分析（ANOVA），组间两两比较采用LSD 检验，其相关性分析采用pearson 检验；偏态分布的定量资料采用M±QR描述，组间比较采用秩和检验，率的比较采用卡方检验，相关性分析采用spearman检验，检验水准x=0.05。

2 结果

2.1 一般人口学资料

3 组患者的年龄（F=0.333，P=0.717）、性别（χ2=2.972，P=0.226）、高血压病史（F=0.958，P=0.386）、吸烟情况（χ2=2.135，P=0.344）、饮酒情况（χ2=0.543，P=0.762）在各组均衡可比，差异无统计学意义，见表1。

表1 一般人口学资料比较

2.2 3组患者临床指标比较

3 组患者的24 h 尿钠（H=111.494，P＜0.05）、24 h 尿钾（H=13.854，P=0.001）、钠钾排泄比（H=45.188，P＜0.05）、血钾（F=5.857，P=0.004）、总胆固醇（F=3.865，P=0.024）、甘油三酯（F=3.806，P=0.025）的差异有统计学意义，而3 组患者的收缩压、舒张压、BMI、血钠、尿素、肌酐、HDL、LDL、肾素、醛固酮与ARR的差异无统计学意义，见表2。

表2 3组患者临床指标比较

2.3 3组患者心脏超声指标比较

3 组患者的心脏超声结果，除LVPWT 的差异无统计学意义外，LVEDD、LVST、LVM、LVMI 差异均有统计学意义（HLVEDD=12.435，P=0.002；HLVST=18.786，P＜0.05；FLVM=9.629，P＜0.05；FLVMI=7.643，P=0.001）。两两比较结果显示：C组患者的LVEDD、LVST、LVM及LVMI与A组相比，差异有统计学意义，AB两组的LVEDD的差异有统计学意义，见表3。

表3 3组患者心脏超声指标比较

2.4 钠代谢与LVMI相关性分析

相关分析显示，LVMI 与24 h 尿钠显著正相关（r=0.336，P=0.008，spearman 相关），而LVMI 与血钠、血钾、尿钾、尿钠钾排泄比间均无统计学关联。

2.5 多因素Logistic分析

以LVMI 作为应变量，将单因素分析有意义及可能有意义的因素，包括一般人口学资料、一般生化指标、钠代谢的相关指标（24 h 尿钠、24 h 尿钾、钠钾排泄比）等引入多元线性回归模型，结果显示，24 h尿钠水平是LVMI 的独立危险因素，高尿钠是低尿钠患者左心室肥厚发病风险的12.465 倍[OR尿钠95%CI=12.465(5.947，18.983)，P＜0.05]，见表4。

表4 LVMI影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

高血压是世界范围内流行的慢性非传染性疾病，在我国的控制率仅为6%，知晓率和治疗率也较低[1]。血压水平的持续升高可引起心、脑、血管、肾脏等系统病变，其中最为常见的是心脏损害[7]，这可能与外周血压升高导致左心室后负荷增加有关。左心室肌为保证心脏正常泵血功能，超负荷工作造成心肌缺氧、心肌胶原细胞增生、心肌重量增加，最终发生心肌肥厚[8-9]。

高盐饮食是高血压发病的重要环境因素之一，目前已有动物实验、临床研究表明，高钠盐摄入可引起血压升高，此现象在盐敏感患者中更为明显[10]。INTERSALT 横断面调查显示，反映钠摄入量的24 h尿钠排泄量这一指标与血压水平显著相关[11]，且高盐和低钾在高血压和心血管疾病的进展中起关键作用[12-13]。本次研究发现，随着钠摄入量增加，高血压患者的左心室质量指数也不断增高，二者之间可能存在剂量反应关系。多因素分析结果显示，高钠盐摄入是原发性高血压患者发生左心室肥厚的独立危险因素。此外，临床干预试验也证实，降低钠盐摄入可同时显著降低高血压患者的收缩压及舒张压[14-15]。

左心室肥厚是心血管系统受累的主要预测指标，有研究表明，通过减少钠盐摄入量，不仅可降低血压，也可延缓左心室肥厚。数据显示盐摄入量和左室质量间呈正相关（相关系数为0.22～0.61），且该关系独立于包括BP之内的其它因素。减少钠盐摄入能够有效降低左室质量[16-17]。一项对10 位男性高血压患者开展为期6周的限盐干预试验，患者每日盐摄入量从6.2 g 降到1.7 g，随访发现患者的左心室质量显著降低[18]。另一项长达1 年的高血压控盐干预试验（每日控制到5 g/d）显示，1年后患者的左心室质量显著降低。秘鲁J.Jaime 教授团队在《Nature Medicine》发表了采用25%氯化钾替代钠盐，可降低人群血压及高血压发病率约51%（校正性别、体质量等因素，该数字增加到55%）[19]，提示钠盐可能作为高血压血压控制及改善靶器官受损的干预靶点。

目前关于钠钾排泄比在原发性高血压的作用尚无定论，本次研究未发现钠钾代谢比对于左心室肥厚的独立效应，可能需要进一步扩大样本量，开展基于相关干预试验，长期随访等探索钠钾排泄比在高血压疾病进展中发挥的作用。

综上所述，高钠盐摄入可增加原发性高血压患者左心室肥厚的发病风险，对高血压人群开展合适的控钠盐策略，可能有助于减轻患者的心脏受累，并改善高血压的预后。