盛 良，余 露，路 丞

（宜兴市人民医院麻醉科 江苏 宜兴 214200）

目前随着内镜技术的发展，胸腔镜在肺部手术中已经得到了广泛应用，有效减少了对患者的手术创伤[1]。而在胸腔镜肺部手术中，麻醉方式对手术质量以及患者的术后恢复有着直接的影响。常规气管插管下椎旁神经阻滞＋静脉麻醉阻滞完全，麻醉效果理想，但由于气管插管对患者的刺激，将加重患者的应激反应，增加患者并发症的风险[2]。而通过实施保留自主呼吸麻醉方案，则能够在维持患者自主通气的状态下完成手术，患者应激反应轻微，术后恢复较快，但目前临床研究成果仍然较少[3]。基于此，研究选取我院收治胸腔镜肺部手术患者50 例，通过随机对照，比较了常规气管插管麻醉与保留自主呼吸麻醉的应用效果差，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020 年7 月—2021 年6 月收治胸腔镜肺部手术患者50 例。纳入标准：①择期行肺部手术治疗，满足胸腔镜手术指征；②年龄18 ～75 岁；③ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；④对研究知情同意。排除标准：①合并严重心血管系统疾病者；②合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病等；③既往精神疾病者；④术前血氧饱和度小于90%者；⑤不同意参与研究者。按照随机数表法将患者分为两组。对照组25 例，男11 例，女14 例；年龄25 ～67 岁，平均年龄（44.20±6.15）岁；体重47 ～78 kg，平均（61.36±4.33）kg。实验组25 例，男13 例，女12 例；年龄25 ～68 岁，平均年龄（44.57±6.33）岁；体重45 ～76 kg，平均（60.95±4.21）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用气管插管麻醉方案，患者入室后常规监护，先实施椎旁神经阻滞，在T5 胸椎棘突上缘旁开2 ～3 cm 位置穿刺，在B 超引导下注入0.375%罗哌卡因（国药准字H20060477，10 mL:120 mg），剂量0.4 mL/kg。予咪达唑仑（国药准字H19990027，1 mL:5 mg）2 mg、芬太尼（国药准字H42022076，2 mL:0.1 mg）3 ～5 μg/kg、丙泊酚（国药准字H20123138，20 mL:0.2 g）1.5 ～2.5 mg/kg 进行麻醉诱导，在患者肌肉松弛后，采用双腔气管导管插管，听呼吸音确认插管位置无误后，采用麻醉剂进行IPPV，呼吸频率酶分子12 次，潮气量8 ～10 mL/kg，呼吸比1:2，维持呼气末二氧化碳分压35 ～45 mmHg。麻醉维持丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h）、顺阿曲库铵（国药准字H20171002，5 mg）2 μg/（kg·min）持续泵入。实验组则采用保留自主呼吸麻醉方案，麻醉用药方案同对照组，不进行气管插管，在椎旁神经阻滞与麻醉诱导后，密切监护BIS 值，BIS 值在40 ～60 时，即可置入喉罩，或可进行鼻导管吸氧，维持患者自主呼吸。而后常规麻醉维持。两组患者术中均密切监护，如果血压低于基础值20%，则可予丙泊酚0.5 mg/kg 静脉推注，如血氧饱和度小于90%，则需要托起下颌辅助呼吸。

1.3 观察指标

（1）两组血流动力学指标比较，于麻醉前、麻醉30 min 监测并记录患者心率（HR）与平均动脉压（MAP）进行比较。（2）两组手术相关指标比较，设定为手术时间、术后下床时间、术后进食时间以及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组血流动力学指标比较

麻醉前两组HR、MAP 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉30 min 后两组HR、MAP 水平均上升，实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（ ± s）

表1 两组血流动力学指标比较（ ± s）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05。

MAP/mmHg麻醉前麻醉后30 min麻醉前麻醉后30 min实验组 25 76.10±5.97 87.51±7.54* 79.01±5.22 84.31±4.02*对照组 25 75.68±6.32 102.64±8.06* 78.49±5.14 87.62±4.45*t 0.2426.8540.3552.760 P 0.8100.0000.7240.008组别 例数HR/（次·min-1）

2.2 两组手术相关指标比较

实验组手术时间、术后下床时间、术后进食时间以及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较（ ± s）

表2 两组手术相关指标比较（ ± s）

组别 例数手术时间/min 术后下床时间/h术后进食时间/h住院时间/d实验组 25 110.48±16.52 10.57±2.96 13.18±5.02 6.92±1.85对照组 25 124.75±17.68 15.06±3.24 22.30±5.86 8.16±2.14 t 2.9495.1165.9102.192 P 0.0050.0000.0000.033

3.讨论

随着外科学的发展，微创理念已经全面推广，胸腔镜手术以其创伤小、术后恢复快等优势，在肺部手术的治疗中已经有了较多应用。但胸腔镜手术仍然属于侵入式治疗方式，手术过程中麻醉方案对手术的效果以及患者预后均有着至关重要的影响[4]。以往在胸腔镜肺部手术的麻醉中，多采用气管插管全麻方案，但气管插管操作容易加重患者的应激反应，且全凭静脉麻醉用药剂量较大，故近年来多联合椎旁神经阻滞麻醉，以提高麻醉效果，减少药物用量[5]。但该麻醉方案仍然没有解决气管插管对患者的影响，术后容易发生气道损伤、肺部感染、急性肺损伤等并发症，不利于患者的康复[6]。随着麻醉技术以及手术风险管理水平的不断上升，非气管插管麻醉技术在胸腔镜中得到了一定应用，常用方法包括喉罩通气、鼻导管通气等。喉罩与鼻导管通气的应用，能够避免对声带、气管黏膜产生机械性刺激，减少了其损伤风险，能够采取接近自然状态的呼吸模式，减轻机械通气导致的气管、肺部炎性反应，可减少患者术后重症监护的时间，且能够在一定程度上减少镇静药物、阿片类药物的使用，有利于患者的术后快速康复[7-8]。

本文结果中，实验组在采用保留自主呼吸麻醉方案后，麻醉30 min 时HR、MAP 水平均小于对照组（P＜0.05），提示该通气方案能够维持患者术中血流动力学指标的稳定。原因考虑为，通过喉罩或鼻导管通气，可减少对患者的刺激，有利于避免插管而导致的应激反应，故而可减少对血压、心率的干扰。而在手术相关指标上，实验组手术时间、术后下床时间、术后进食时间以及住院时间均短于对照组（P＜0.05），则说明该方案有利于手术的开展，可促进患者术后快速康复。原因在于，通过维持患者生命体征的平稳，可为手术操作创造良好的条件，减少对患者的机械性刺激，也可减少麻醉药物的使用，可降低并发症风险，故患者术后恢复更快。但需要注意的是，保留自主呼吸麻醉需要严格选择病例，一侧肺感染或合并出血性疾病患者不适用该方案，且由于通气侧肺术中自主呼吸，膈肌摆动更高，故要求术者应当具有较高的操作技术水平。

综上所述，在胸腔镜肺部手术中采用保留自主呼吸麻醉方案效果理想，能够维持患者血流动力学指标的稳定，有利于缩短手术时间，加快患者的术后康复，值得临床应用。