杜清峰

（平原县第一人民医院脊柱外科 山东 德州 253100）

经皮椎体成形作为骨质疏松椎体压缩骨折的经典治疗方法，在临床得到广泛推广[1]，其手术相关细节研究也逐步深入，其中单侧穿刺与双侧穿刺在临床都得到不同程度推广，术者采取的穿刺方式主要因术者习惯及习授的知识体系对单侧、双侧理解认识不同所致。目前尚无确切关于单侧穿刺与双侧穿刺孰优孰劣的确凿证据，本文就单侧及双侧穿刺方式的效果进行了比较，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月—2021 年3 月因骨质疏松性椎体压缩骨折在本院进行经皮椎体成形术的患者60 例。按随机数字表法将患者随机分为单侧穿刺组与双侧穿刺组，每组30 例。单侧穿刺组平均年龄（67±3）岁，其中男性13 例，女性17 例；双侧穿刺组平均年龄（68±6）岁，其中男性12 例，女性18 例。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①单纯骨质疏松骨折，非暴力骨折；②发病时间在1 ～14 d；③可耐受经皮椎体成形术；④椎管内无明显骨块填塞。排除标准：①椎管内有骨块填塞；②凝血功能差或其他不能耐受手术的情况；③不能配合手术；④单侧穿刺不理想需要对侧补充的病例。两组一般资料资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

单侧穿刺组：患者取俯卧位，透视下标记病椎椎弓根一侧投影，消毒铺巾后，于椎弓根投影外缘旁开1 cm穿刺，透视下调整穿刺针，于椎弓根外缘，“2 点”或“10点”位置进行穿刺，确保穿刺针到达椎弓根内缘之前先到达椎体后缘，穿刺针越过椎体后1/3 后置入骨钻扩髓，搅拌骨水泥至拔丝期，沿穿刺套管置入骨水泥管，透视监测下缓慢推注骨水泥，待骨水泥弥散至椎体后1/5 时，停止推注。正位透视，若骨水泥弥散至对侧椎弓根内缘，则结束手术，若骨水泥未到达对侧椎弓根内缘，则再于对侧进行穿刺推注骨水泥，该病例则被剔除。

双侧穿刺组：双人同时操作，每人在一侧椎弓根穿刺，同时穿刺，同时注入骨水泥。其他操作同单侧穿刺组。所有患者的手术操作均由同一组手术人员完成。

1.3 观察指标

分别记录并对比单侧穿刺组与双侧穿刺组在骨水泥弥散体积、术前术后疼痛评分（VAS）改善情况，以及两组在手术时间上的差别。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

两组的骨水泥弥散体积比对比：单侧穿刺组骨水泥弥散体积比小于双侧穿刺组弥散体积比，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前、术后疼痛评分变化对比差异无统计学意义（P＞0.05）。单侧穿刺手术时间短于双侧穿刺组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组骨水泥弥散体积、VAS 评分改善及手术时间比较（ ± s）

表1 两组骨水泥弥散体积、VAS 评分改善及手术时间比较（ ± s）

组别例数 骨水泥弥散体积比术前与术后VAS改善/分手术时间/min双侧穿刺组300.54±0.113.33±1.7637.6±10.77单侧穿刺组300.34±0.093.53±1.7328.87±9.52 t 5.050.312.35 P＜0.05＞0.05＜0.05

3.讨论

经皮椎体成形术作为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种有效方法，有着安全，微创，效果立杆见影等优点。随着临床研究不断深入，椎体成形术各个细节也在被逐步探索，比如本文提到的单双侧穿刺，国内外多位学者也都有着自己的观点。

黎志超等[2]在椎体成形术（PVP）术中应用改良弯角器技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，可以弥补单侧穿刺对侧弥散不足的缺陷，而且减少对侧穿刺风险，缩短手术时间，节约手术成本，为单侧穿刺提供了一种新的方法。谢胜荣等[3]通过双侧分层穿刺观察骨水泥渗漏及疼痛缓解等不同方面，认为双侧分层穿刺是一种比单侧穿刺及常规双侧穿刺更为理想有效的方法，该学者认为骨水泥在上下终板的接触关系到椎体整体稳定性，因此建议双侧分层穿刺，这也在一定程度上认同双侧穿刺较单侧穿刺更为有效、确切。这种分层穿刺也是目前国内外的一种新的观点，主要在于追求骨折稳定性，为确保骨水泥实现“顶天立体”双侧穿刺就显得更为有必要。

王磊等[4]、欧宣成等[5]则认为单侧穿刺与双侧穿刺效果相当，而且单侧穿刺更为简洁，骨水泥推注更少，减少透视次数，手术时间更短，更推荐单侧穿刺。这与本文有相同之处，即单双侧穿刺均能取得相当镇痛效果，但是从骨水泥弥散情况来看，双侧穿刺更为确切，笔者认为在能够满足双人同时穿刺时，双侧穿刺效果更确切。金桥等[6]通过单侧椎弓根外侧穿刺，治疗胸椎骨折，取得良好效果，从椎弓根外侧穿刺确实能够利用较大内倾穿刺角度，确保穿刺针越过中线，但是椎弓根外侧穿刺也在一定程度上增加了神经血管损伤风险，同时在文献中发现其典型病例的骨水泥弥散并不理想，多数集中在椎体一侧，对侧椎弓根区域骨水泥弥散不佳，尽管该结论是效果理想，但这种不理想的骨水泥弥散情况，还是让人担忧其可靠性与稳定性。

金成浩等[7]在研究中发现尽管单侧穿刺手术时间短，但是双侧穿刺镇痛效果更优，能更好的改善生活质量，笔者认为尽管双侧穿刺在一定程度上增加手术时间，但是所增加的手术时间确是患者可以耐受的，而且为了赢得更为可靠的术后效果，认为值得适当牺牲手术时间，来获得更为确切的手术效果。

苏允裕和章晓云[8]研究认为O 形和H 形的骨水泥分布均可获得较好的早期临床疗效，H 形骨水泥分布能获得更好的远期，而单侧穿侧更易获得O 性骨水泥分布，双侧穿刺才能比较容易获得H 型骨水泥分布，这也充分体现出双侧穿刺的优势及必要性，也是从另一方面揭示了尽管单侧穿刺与双侧穿刺均能获得良好近期效果，但是双侧穿刺远期效果更佳。赵辉等[9]则认为采用双侧穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床效果较好，骨水泥分布类型对于患者预后无明显影响，术中无需刻意追求穿刺针越过椎体中线。以往认为骨水泥注入量需达到椎体骨折体积15%以上才能维持骨折区域的稳定性，不仅能够缓解疼痛，而且能够防止骨折椎体再次塌陷，笔者认为，双侧穿刺骨水泥压力分散，在同样骨水泥推注量时，渗漏率更低，能够满足更大容量推注，从而更能到达15%体积比的要求。

目前部分研究认为骨水泥充分填充在骨折椎体中是维持骨折稳定，缓解疼痛的主要机制[10]，但有研究也认为，在骨水泥弥散不佳，推注不充分时，也能得到良好镇痛效果[6]。从而认为其镇痛机制不仅仅是骨折稳定导致的椎体强度及刚度增强有关，可能还跟骨水泥高温对神经毁损及化学作用机制有关。这也能解释为何单侧与双侧穿刺疼痛改善无明显差别。总之关于单双侧穿刺的优劣，仍有争议。笔者通过双人双侧同时穿刺，获得更确切的手术效果。

综上所述，在能够满足双人同时双侧穿刺情况下，双侧穿刺无论在手术效果，及手术安全性方面均具有一定优势，值得应用。