何艺嫦，焦丽敏，赵正云

（佛山市南海区第六人民医院妇科 广东 佛山 528000）

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕者，属于剖宫产术后高危、严重的并发症，是一种特殊的异位妊娠。CSP 早期无特异性临床表现，容易误诊，贸然进行人流或刮宫等操作可能导致致命的大量出血、子宫破裂等，严重时可能需切除子宫，造成不良后果；因此，尽早诊断并采用科学处理方案是提升预后的关键[1-2]。针对CSP如何治疗目前尚无定论，临床多采用药物和（或）手术治疗，单纯药物治疗效果不佳；手术方案种类较多，清宫术对患者伤害大且风险高，而子宫动脉栓塞术作为目前热门的CSP 治疗手法不仅费用高，且对设备等要求均较高，在基层医院很难完成应用。而随着二孩政策的放开，CSP 将成为妇科常见疾病，包括基层医院，作为基层医院妇科医生，应依据不同病例选择适合的治疗手段，我们将目标锁定在宫腔镜手术治疗上。CSP 依据中华医学会标准分为3 型，对于Ⅲ型CSP 由于病情复杂，风险较大，一般建议转上级医院就诊；而其他类型CSP 患者哪种适合在基层医院处理，进行如何处理，目前暂无明确的指导意见及筛选标准。基于此，将甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）联合宫腔镜应用于2020 年1 月—2021 年1 月我院收治的40 例CSP 患者中，旨在明确该治疗方案应用于CSP 患者的安全性和有效性，为该术式在基层医院的推广提供更多临床依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年1 月佛山市南海区第六人民医院妇科收治的40 例CSP 患者，年龄22 ～41 岁，平均年龄（28.69±3.56）岁；停经时间41 ～68 d，平均停经时间（53.61±2.78）d；孕次2 ～5 次，剖宫产史1 ～2 次，此次妊娠距上次剖宫产时间7 个月～6 年；Ⅰ型29 例，Ⅱ型11 例。纳入标准：①所有患者均有明确剖宫产史，均经超声或（和）MRI 等影像检查确诊为Ⅰ、Ⅱ型CSP，疾病诊断及分型标准参照剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016 年）[3]；②入院时生命体征平稳，入院前未接受任何治疗，所有患者及家属知情同意。排除标准：合并严重内科疾病、重要脏器功能不全或器质性疾病者，合并宫腔镜、MTX 使用禁忌证者，免疫系统疾病者，凝血功能障碍者，伴生殖系统严重感染者，合并严重并发症者，精神疾病患者，哺乳期女性，不能配合者。

1.2 方法

入院后均给予MTX（生产厂家：广东岭南制药有效公司，生产批号：972004，规格：0.1 g×5瓶/盒）肌内注射，0.4 mg/（kg·d），连续治疗5 d 或50 mg/m2治疗1 d；次日开始，加强补液进行解毒；在此过程中，口服米非司酮片（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：200605，规格：25 mg×6 片），75 mg/次，2 次/d，连续用药7 d 为1 个疗程；治疗1 个疗程基础上动态监测人绒毛膜促性腺激素（β-Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG）并于宫腔镜下行瘢痕妊娠病灶清除术，宫腔镜检查患者妊娠着床的部位，在此部位用负压吸宫，吸宫术后再用宫腔镜检查负压吸宫是否干净，若不干净，则利用宫腔镜功能，采用取物钳钳夹干净，必要时行电切术，此过程在床边B 超辅助下进行宫腔镜操作。

1.3 观察指标

对完全流产率、手术时间、术中出血量，术后出血时间、血HCG 降至正常时间、月经复潮时间及宫腔复查情况进行分析。完全流产评价标准：术后复查彩超未发现宫腔及瘢痕部位异常信号，子宫恢复正常，阴道流血等症状消失，血检HCG 阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

39 例患者治疗成功，1 例Ⅱ型CSP 术中出血量较多且病灶清除不全中转腹式病灶切除术，且手术成功，MTX联合宫腔镜治疗CSP 完全流产率为97.50%（39/40），Ⅰ型CSP 与Ⅱ型CSP 完全流产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后复查宫腔及瘢痕部位均无异常信号，术后无并发症发生；手术时间21 ～56 min；术中出血量30 ～135 mL；术后出血时间2 ～9 d；术后人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常时间16 ～33 d；术后月经复潮时间28 ～52 d。

表1 Ⅰ型CSP 与Ⅱ型CSP 完全流产率比较

3.讨论

近年来我国剖宫产率一直居高不下，“二孩”政策的开放使得CSP 发生率呈上升趋势，该病在基层医院接诊量也逐渐增加，如何做好CSP 患者的救治给基层医院带来了压力与挑战。MTX 是一种常用杀胚药，可有效抑制DNA 合成进而导致滋养细胞坏死，停胎；但研究发现，在CSP 患者中单纯使用MTX 疗效低于80.00%，且会增加包块短期内增大、破裂的风险；因此临床不推荐单独使用[4-5]。清宫术为非直视下手术，具有一定盲目性，且CSP 患者子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，刮宫时断裂的血管不能自然关闭，大出血、切除子宫等不良事件发生风险较大。子宫动脉栓塞术虽有效但在基层医院很难实现和推广。本文选择将MTX 联合宫腔镜用于治疗Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者，首先在病例选择上并未纳入Ⅲ型CSP，避免治疗中出现我院不可处理的情况，影响患者预后；其次，宫腔镜是在直视下进行手术，手术视野相对清晰，可更明了地掌握病灶及周围组织情况，可显著提升病灶清楚彻底性的同时也方便止血[6-7]；提高治疗安全性，也更符合基层医院条件。

本文结果显示：39 例患者治疗成功，MTX 联合宫腔镜治疗CSP 完全流产率为97.50%，1 例中转腹式病灶切除术，且手术成功；Ⅰ型CSP 与Ⅱ型CSP 完全流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后复查宫腔及瘢痕部位均无异常信号，术后无并发症发生；手术时间21 ～56 min；术中出血量30 ～135 mL；术后出血时间2 ～9 d；术后β-HCG 降至正常时间16 ～33 d；术后月经复潮时间28 ～52 d。综上所述：MTX 联合宫腔镜应用于Ⅰ、Ⅱ型CSP 具有较好的疗效与安全性，同时符合基层医院硬件条件，值得在基层医院推广应用；但值得注意的是，对于Ⅱ型CSP临床医师应结合检查结果做好临床筛选，对于情况复杂的Ⅱ型CSP 患者也应考虑及时转诊至有相应治疗手段的上级医院进一步诊治，避免延误患者的最佳诊治时机；此外，本文所选病例较少，后续工作中将对该治疗方案在大样本中的应用有效性和安全性做进一步研究，旨在为该疗法在基层医院的应用推广提供更多临床依据。