明霞 曾梁楠 梁瑞晨 唐容 李倩茜 杨昌美

脑卒中俗称中风，是指由于脑血管疾病发作造成脑供血动脉狭窄或闭塞，或非外伤性的脑实质出血，并引起相应临床症状和体征[1]，具有高发病率、致残率、病死率、复发率和经济负担重五大特点[2]。依赖性是一种复杂的综合性状态，广泛存在于政治、经济等多个领域[3]。护理依赖性是患者依赖性的衍生物，任何人都可能面临疾病或者残疾，即个体存在自护缺陷的一种状态，它可以是一个临时的、长期或者永久的状态[4]。脑卒中患者由于其疾病特点，使其成为护理依赖的高发人群。护理依赖指患者需要护士或照顾者提供与其护理需求相对应的补偿性帮助，帮助重建独立的自护能力[5]。本文对我国脑卒中患者护理依赖水平、影响因素、评估工具及护理模式进行综述，目的在于为脑卒中患者的护理提供参考，以改善患者的生活质量。

1 我国脑卒中概况及患者护理依赖水平

1.1 脑卒中概况

全球疾病负担研究（GBD）显示我国脑卒中总体终生发病风险为39.9%，居全球首位；脑卒中已是全球第二大死因，且数量还会持续增长[6]。2019中国脑卒中防治报告[2]指出，到2030年我国脑血管事件发生率将较2010年升高约50%。在GBD中有关脑卒中终生风险的报道称[7]，我国脑卒中发生有最高估值风险，其中男性占39.3%～41.1% ，女性约占36.7%。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类[8]，虽然缺血性脑卒中是脑卒中患者患病的主要类型，但出血性脑卒中死亡率可达80%以上。流行病学研究报道2013年我国20岁以上成人脑卒中权重患病率、发病率及病死率分别是1114.8/10万、246.8/10万和114.8/10万，据此推算我国脑卒中现存患者达1100多万人[9]；其中62%的患者遗留不同程度的残疾即全国现存超过680万因脑卒中残疾的患者[10]；中国脑卒中流行病学呈现出年轻化趋势以及性别、地域、城乡、类型等几方面的差异[2]。我国自2009年启动了卒中筛查与防治工程，可见现阶段脑卒中防治工作仍面临着巨大挑战[11]。

1.2 脑卒中患者护理依赖水平

吴巧娣等[12]在老年脑卒中康复期患者的调查中发现，护理依赖的发生率为43.5%。韩斌如等[13]调查分析了我国262例老年脑卒中患者护理依赖现状，使用了一般资料调查表、护理依赖量表、老年抑郁量表等相关工具，结果显示有211例发生护理依赖，发生率为80.5%，患者依赖水平高；其中几乎独立、少部分依赖、部分依赖和大部分依赖的患者占比分别为19.5%、25.2%、45.8%和9.5%。喻秀芬等[14]有关脑卒中出院患者护理依赖性评估的研究，将148例出院患者作为研究对象，计算得出脑卒中出院患者综合依赖性评估得分为52.16±0.78分，护理依赖发生率为77.8%。GBD数据显示发达国家脑卒中平均发病年龄75岁左右，而我国在65岁左右；我国脑卒中发病呈现年轻化[15]，更多关于不同年龄段脑卒中患者护理依赖性的相关研究有待开展，以便为脑卒中防治提供更多可靠依据。学者Caljouw等[16]的前瞻性随访研究，分析了预测因素和护理依赖对病死率的影响，分别在基线期的第6个月和第12个月采用护理依赖量表进行评估，最终得出随着患者护理依赖的增强，其病死风险也会增加。Nursiswati等[17]的一项纵向的多中心研究，调查了109名脑卒中患者从住院到出院后随访整个过程中护理依赖的变化；借助了护理依赖量表这一测评工具；研究表示患者在住院时期护理依赖性随着时间的变化明显降低，但出院后随访不同时期结果显示出院脑卒中患者护理依赖的降低不明显；因此在脑卒中患者患病不同时期应及时评估依赖状态并调整护理措施。我国脑卒中患者基数大，相对应的遗留残疾者数量大，了解依赖现状，采取措施降低脑卒中患者护理依赖程度很有必要。

2 脑卒中患者护理依赖影响因素

2.1 年龄

Schnitzer等[18]研究调查了年龄对脑卒中后1年护理依赖风险的影响，得出86岁以上患者的护理依赖比值比为11.30%，而76岁的患者为5.10%；结论是随着患者年龄的增长，其护理依赖性在增加。我国韩斌如等[13]和喻秀芬等[14]的结果与其一致，护理依赖风险与年龄显著相关。脑卒中患者由于疾病的原因本身存在自我护理缺陷，加上年龄的增长，护理依赖程度也会相应上升。

2.2 共病状态

为评估多发病对护理依赖的长期影响，Koller等[19]开展了为期5年的随访研究，结果显示患有多种疾病的患者护理依赖发生风险较单独患病者增加，且患病数量越多，护理依赖程度越高。因此脑卒中患者共存其他疾病时，需要护理人员对患者情况进行综合考量。

2.3 肢体功能障碍

脑卒中发生后，有70%～80%的患者遗留有不同程度的残疾，严重影响其生活自理[20]。对于脑卒中患者的肢体症状，需要康复训练早期介入，尽可能地恢复肢体功能[21]。此外，患者需要依赖他人或是协助工具生活，在心理上会产生一定程度的病耻感[22]，在康复锻炼中鼓励患者，增加治疗信心，也是我们不容忽视的内容。

2.4 不良心理状态

脑卒中后患者易产生不良心理状态,其中脑卒中后抑郁症（PSD）是脑卒中患者常见并发症之一，患病率为29～31%[23]。Chemerinski E等[24]比较伴有抑郁症状缓解的脑卒中后抑郁患者与不伴有症状缓解的脑卒中后抑郁患者之间的日常生活活动能力恢复差异；研究表明早期介入抑郁症治疗可能对脑卒中患者的康复产生积极影响。抑郁症状改善的脑卒中患者日常生活能力明显提高，护理依赖程度下降；由此在干预患者护理依赖时应及早进行积极的心理护理。

2.5 认知功能障碍

脑卒中易导致患者大脑皮层功能结构的异常，在发生后6个月内出现符合认知障碍诊断标准的一系列综合征即为认知功能障碍[25]；超过60%的脑卒中患者存在某种程度的认知损害，严重影响了患者的恢复[13,26]，是脑卒中患者预后的关键之一。国内研究[27]显示老年脑卒中患者卒中一年后认知功能障碍患病率达61.38%，患者依赖水平更高。护理者应科学地判断患者认知障碍程度，日常工作中着重患者认知能力的恢复，减少患者的护理依赖发生。

2.6 营养状态异常

赵芸芸等[28]探讨得出416例老年脑卒中患者营养不良检出率为26.2%（109/416），营养风险检出率为41.1%（171/416）；且随着年龄的增长营养风险和营养不良的发生率也随之增加。国外研究发现[29]，营养不良患者比正常体重患者更容易产生护理依赖，脑卒中合并营养状况不佳会导致患者预后不良。护理人员可协助营养科制定并实行营养计划，如脑卒中患者长期处于营养不良状态，其营养计划应从长计议，需与患者家属及照顾者密切配合。

2.7 其他

虽然脑卒中患者的流行病学显示脑卒中患者患病现状及预后状况存在性别差异，但最新综述阐释了性别并不是脑卒中预后不良的独立危险因素[30]。另外患者文化程度、经济状况、婚姻状况等人口学资料也会对护理依赖的产生有影响[13]。

3 脑卒中患者护理依赖评估工具

3.1 综合性评估工具

3.1.1 护理依赖量表（CDS）芬兰护理研究者Dijkstra等[6]基于Henderson的14项人类基本需求理论，研制出了护理依赖量表，将其作为护理程序中护理评估的第一步。量表包含15个条目[31]，即饮食、排泄、身体体位、活动能力、昼夜节律、穿脱衣物、体温、清洁、避免危险、沟通、社交、价值观和规则意识、日常生活、娱乐活动、学习能力。量表的Cronbach’sα系数为0.97，采用Likert 5级评分法，1～5分依次代表从完全依赖到完全独立5个程度；量表总分为15～75分，<25分评级为完全依赖、25～44分评级为绝大部分依赖、45～59分评级为部分依赖、60～69分为少部分依赖、>69分为几乎独立，得分越低表示依赖程度越大。CDS不仅评估了生理相关项目，也有社会心理相关项目，且评估所需时间短，是国内有较高认可度的综合性护理依赖评估工具[32]，其中文版在我国可见用于脑卒中患者[13]、老年患者[33]和肿瘤患者[34]。

3.1.2 急性期住院患者护理依赖性评估工具(INICIARE）由西班牙护理学者 Morales -Asencio JM等[35]基于Henderson人类基本需求理论和NOC对急诊住院患者进行评估，最终得出此量表有60项评估条目，每个条目用5个等级来反映患者状态，Cronbach’s α系数为0.91。国内陈洋洁等选取了320例急性期脑卒中患者[36]对量表中文版进行了信效度检测，中文版INICIARE总体Cronbach’s α系数为0.838～0.985，折半信度0.836～0.976，重测信度0.778～0.973，内容效度I-CVI为0.880～1.000.S-CVI 为0.990。INICIARE使用了标准化的护理语言，可以对患者情况进行客观描述，提高了不同评估者的一致性。然INICIARE涵盖项目多,相对于其他简易量表耗时增多，其动态监测性有待商榷。

3.1.3 巴氏指数（BI）Barthel指数早在1965年被首次提出[37]，是目前我国护理人员最熟知的依赖性评估工具，使用最为广泛。主要评估患者日常生活活动能力（ADL）,分10个条目，不同条目评分不同，总分100，有四个等级。Barthel指数评估内容较基础，加拿大学者Shah等[38]在其基础上提出的改良巴氏指数（MBI）也存在局限性，两者仅评估了与日常生活相关的身体运动状况，没有涉及患者心理和社会等方面的评估，因此在工作中还需配合其他量表使用。

3.1.4 功能独立性评定量表（FIM）功能独立性评定量表（FIM）与Barthel指数（BI）都是神经康复中广泛使用的结局评价指标[39]，FIM量表较BI量表更全面地评估了患者ADL，包括了躯体、言语、认知和社会功能等内容。量表于1987年[32]提出，共有18个项目，分7个不同的等级，但其评估要点也没有涵盖社会、心理等其他方面，在展现护理依赖内容上不够完整。

3.1.5 脑卒中出院患者护理依赖量表喻秀芬等[14]在参考CDS和Henderson人类基本需求理论的基础上，结合脑卒中出院患者融入社会基本需求，设计出的有15个条目的护理依赖评估量表；其Cronbach’s α值为0.96, 重测信度Kappa值为0.82～0.93。是目前国内脑卒中患者护理依赖量表中较新研发的，还需更多更大样本量的进一步研究支持。

3.1.6 琼斯依赖评估工具（JDT）JDT与护理依赖量表（CDS）的适用范围不同，主要用于急诊患者护理依赖的评估[40]；在急诊护理工作中评估可以做到快速、准确并且能够量化工作、促进分工。虽然国内已有汉化版，但其运用缺乏成熟且较局限，具体到急诊脑卒中患者的有关研究很少。未来可扩大其研究范围，有待用于脑卒中急诊患者。

3.2 专科性评估工具

3.2.1 Northwick Park依 赖 评分量表（NPDS）NPDS是Turner-Stokes等[41]开发出的适用于康复环境的评估护理依赖性的工具，它是一个序数量表，包括基础护理需求和特殊护理需求两部分。其中基础护理需求有12个条目；特殊护理需求有7个条目，内容具体为气管切开护理、伤口护理、夜间多于2次的护理干预、患者和(或)家属需要护理人员的心理支持、感染隔离、并发症或外科问题和专人护理，体现了此量表的神经康复专科性。国内汪紫娟等[42]将量表汉化，调查了259例连续性脑卒中患者得出量表的Cronbach’s α系数和评估者间信度分别为0.852和0.975，说明NPDS具有较好的内在一致性和稳定性。同时，此工具有内容具体化、用时短、操作简便等优势，可用于动态评估患者依赖状况。

3.2.2 神经科患者依赖性评估工具（MEND）研发人员Pierce E等[43]从专业人员的角度，通过混合方法研究，构建了供多学科团队使用、用于评估患有严重神经系统疾病的成年患者依赖性工具，对于合理分工、减轻工作负担有好处。其评估涉及多学科，内容的第一节为15个按序扩展的基础护理内容，Cronbach’s α系数为0.73；第二节有关专业护理人员组成的投入，评估所需平均时间约12 min。在“以患者为中心”的理念下，要求护士为脑卒中患者制定护理计划之前全面评估患者，基于对患者依赖性的认识，从而实施护理干预。护理依赖量表等综合性评估工具有助于整体把握患者需求和依赖性；Northwick Park依赖评分量表等专科性质的量表有利于患者专科疾病的治疗和护理。应结合综合性和专科性的量表工具，保证护理评估的全面性、综合性和科学性。同时根据临床实践选择最恰当、易上手和普及的工具，有效评估不同患病阶段的脑卒中患者；减少不必要的护理工作负担，也能帮助减轻患者费用负担。

4 脑卒中患者护理模式

脑卒中患者在不同疾病阶段护理依赖水平的高低也是不同的，不同时期应用恰当的护理模式离不开护理人员专业的选择和判断。目前在脑卒中患者的护理工作中，主要应用的模式为脑卒中单元护理模式；循证医学荟萃分析表明，脑卒中单元是目前治疗卒中最有效的方法[44]，在此基础上提出的单元护理模式即将心理、康复、健康宣教及脑卒中后随访等有机整合，为了提高患者的功能预后和患者及家属的满意度，在临床工作中展现出了明显的优越性[45]。此外协同护理模式、居家护理模式、延续性护理模式等在我国脑卒中患者中也有较多开展，不同模式下采取的护理措施对提高脑卒中患者自护能力、减轻抑郁症状、改善康复状况、降低复发风险、减少患者护理依赖等有效[46-50]。

近年来，随着专科护士培养工作的开展，衍生出了以专科护士为主导的专职救护模式，专职护士介入到脑卒中患者急诊救治、康复护理工作中，使患者的生活质量有明显改善[51-52]。将中西医护理结合的模式，全程应用于脑卒中患者并延伸至患者出院，这一带有本土特色的护理模式也取得了良好效果[53]。多学科团队护理模式、“一站式”护理救治模式、远程康复等在我国部分医院的脑卒中患者中也进行了有效开展，包含了患者从急诊到进入病房再到卒中后康复的护理[54-56]。

5 启示与展望

脑卒中的发生给家庭、社会都带来了沉重的躯体、精神、经济上的负担，我国现存脑卒中患者数量大，护理依赖发生率高。年龄、共病状态、肢体功能障碍、不良心理状态、认知功能障碍、营养状态异常等因素会影响患者护理依赖程度，应做好全面评估；综合性护理依赖评估工具联合专科性护理依赖评估工具的使用，有助于护理人员开始全面护理的第一步；脑卒中单元护理模式、协同护理模式、居家护理模式等诸多模式涉及到脑卒中患者各个疾病阶段，与护理依赖密切相关。推进卒中防治工作的进步发展。