王 莹，杨 芳，韩 燕，侯晨霞，刘莹莹

1.内蒙古医科大学，内蒙古 010000；2.内蒙古自治区人民医院

医疗保健和公共健康的进步意味着世界老年人口正在增加,2025 年—2050 年全球65 岁及以上的老年人预计将增加1 倍，达到16 亿人[1]。随着我国居民经济水平和预期寿命的增加，我国人口老龄化的速度也在不断加快。由于人类疾病谱改变，慢性病的发病率和死亡率逐年上升,中国慢性病患病人数已经有2.6 亿例，死亡人数占总死亡人数的83%[2]。老年群体是慢性病的易感人群，据报道，我国约有1.8 亿老年人患有慢性病[3]。老年人慢性病的特点是持续时间长、并发症多、不能痊愈。老年慢性病病人一般在疾病发作时短暂入院治疗，出院后需要在家或者疗养机构长期恢复和照护。为了缓解看病难、看病贵等社会问题，医院通过缩短病人住院时间提高床位周转率[4]。大多数老年慢性病病人由于病情急性加重入院，病人还没有完全康复就被告知出院，导致病人出院准备不足，出院后病人及其照顾者缺乏足够的照护知识技能，从而对自己疾病管理不足，发生非计划再入院[5-6]。所以，科学评估老年病人的出院准备度，根据影响其出院准备的相关因素制订个性化干预方案对其顺利地从医院过渡到家庭至关重要。目前，国外出院准备度研究已发展成熟，提高各类病人及其照顾者出院准备度的干预研究较多，国内出院准备度研究虽然起步晚，但发展迅速，各类疾病病人出院准备度水平和影响因素研究越来越多，并且老年病人出院准备度的干预研究、出院准备度量表的研制也取得了一些进展。因此，本研究对出院准备度概念以及老年病人出院准备度的评估工具、影响因素、干预方式进行综述，旨在为我国老年病人出院准备度临床护理干预的完善和相关研究的发展提供参考。

1 概述

1.1 出院准备度的概念 1979 年，出院准备的概念最初提出者Fenwick[7]将其定义为：病人做好面对现实的准备。1992 年Steele 等[8]认为，描述病人准备情况是复杂的，因为出院准备是对一个人出院能力的估计。1991 年Korttila[9]针对处于麻醉恢复阶段的病人提出，出院准备为处于充分康复阶段的病人安全出院的准备状态。目前，对出院准备度没有统一的定义，有研究通过文献回顾对其进行概念分析并总结得出：出院准备既是一种状态，也是一个过程，良好的出院准备包括身体各项生理功能指标稳定，有在家中进行自我照顾的能力，有足够的社会支持以应付出院后的多种需求，良好的心理适应能力，有足够的出院照护信息和知识等[10]。

1.2 老年病人出院准备度评估的必要性 准确而全面的出院准备度评估能够防止病人过早出院，使病人从医院治疗安心地过渡到家庭照护，减少出院后不良结局的发生。从医院出院的老年病人通常有复杂的医疗保健需求和治疗计划，这意味着早期出院对病人及其护理者来说是一个具有挑战性的时期[11]。老年慢性病病人的再入院率较高，尤其是老年心血管疾病、慢性呼吸道疾病和糖尿病病人[12]。研究显示，高达20%的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人因病情急性加重需要在出院后30 d 内重新入院[13]。为了最大限度地减少意外再入院情况，应评估其准备情况，特别是出院时的个人状态和应对能力。出院准备度不仅是对于病人安全出院的一个结果指标，也是病人出院后结局的预测因素[14]。病人出院准备情况的评估在国外已被确定为出院计划流程的核心组成部分[15]，出院准备不足会导致再次入院。Weiss 等[16]研究表明，出院准备度与再入院率有关，通过护士评估，出院准备程度“较低”的病人再次入院的风险增加了9倍。Bobay等[17]也报道，随着年龄的增长，较低的出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)评分对再入院的预测更强，尤其是在85 岁以上的老年人群中，积极出院准备可以减少医疗费用，降低再入院率。未来的再入院风险评估模型应包括出院准备度和其他衡量病人成功从医院过渡到家庭的能力指标[18-19]。另外，有效的出院准备也与病人的满意度有关，Bull 等[20]对134 例老年人及其家庭护理者进行出院计划满意度调查，结果表明出院准备度是老年人和家庭护理者对出院计划满意度的最佳预测因素之一,病人和照顾者的出院准备度越高，其对于出院计划满意度越高。另一方面，无论是老年慢性病病人还是老年术后病人，其出院后都选择在家中进行大部分的护理保健或者术后康复[21]。老年人日益下降的生活能力导致其对长期专业照护服务的需求更加迫切[21]，而由于医疗机构通过缩短平均住院日提高医疗资源利用效率，导致老年病人对于院外居家照护需求得不到满足，出院准备不充分。老年病人对于出院后生活照护、康复护理、社会支持、心理帮助等方面的服务需求越来越显著[22]。因此，如何全面评估老年病人的出院准备情况对后续医护人员提供符合其需求的延续照护服务、提高老年病人出院准备度、降低再入院率具有十分重要的意义。

2 老年病人出院准备度评估工具

2.1 老年病人出院准备度普适量表

2.1.1 RHDS 该量表是一种测量个体在出院前对出院准备程度的自我感知的工具，是专门为测量住院成人对回家准备程度的自我感知而开发的[23]。RHDS 包括个人状态(PS)、知识(KL)、应对能力(CA)和期望支持(ES)4 个维度。

2.1.2 老年人出院准备度量表（RHDS-OP-SF） 2015年Mabire等[24]将原RHDS进行缩减形成RHDS-OP-SF，RHDS-OP-SF 在3 个国家998 例老年病人中验证其信效度较好，因子分析结果显示，包含3 个因子的17 个条目量表模型拟合最佳。RHDS-OP-SF 中个人状态和应对能力两个维度被合并为自我护理维度，保留了原始量表中的知识和期望支持维度，整个量表的标准化Cronbach's α 系数为0.87，可以更充分地评估老年人出院准备情况。

2.1.3 Weiss 出院准备度量表 由Lin 等[25-26]翻译形成两个中文版本，Lin 等[25]翻译的中文版量表共3 个维度、12 个条目。Zhao 等[26]进一步修订后将其运用于喉头切除术后病人中显示其信效度良好。

2.2 出院准备度专科评估量表 目前，国内有关具体疾病的出院准备度量表开发和研制有了初步进展，根据具体某一疾病编制的出院准备度量表比普适的出院准备度量表评估内容更加细化和专科化。刘晨星[27]结合文献和在脑卒中病人质性研究的基础上，通过德尔菲法形成脑卒中病人出院准备度评估量表，包括4 个维度，共31 个条目，并将其应用于270 例脑卒中病人中，结果显示量表的Cronbach's α 系数为0.905，重测信度为0.926。于清舒[28]编制肠造口病人出院准备度量表共4 个维度、18 个条目，量表的Cronbach's α 系数为0.923，折半信度系数为0.766。但这两个量表由于样本量限制，未做验证性因子分析，今后还需在大样本、多人群中进一步检验。国外学者于1997 年编制了全髋关节置换术病人出院评分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale，PTHRDSS），其Cronbach's α 系数为0.743[29]。国内学者翻译形成了中文版全髋关节置换术后出院准备度评分量表（PTHRDSS-C），其Cronbach's α 系数为0.682[30],其信度偏低，还需要进一步验证。

2.3 注册护士出院准备度量表（Registered Nurse Assessment of Readiness for Hospital Discharge Scale，RN-RHDS) 该量表是Bobay 等[31]为护士评估病人的出院准备度开发的。该量表有长版和短版两个版本，其Cronbach's α 系数分别是0.90 和0.73。RN-RHDS可用于识别有可能在30 d 内意外返回医院的内科手术病人，允许护士利用其评估结果实施出院前的干预措施。

3 老年病人出院准备度的影响因素

根据Meleis 的过渡理论[32]，从医院到家庭的过渡性质(首次住院、住院时间、是否手术等)、过渡条件(年龄、性别、是否独居等)和护士的治疗过渡实践（出院指导质量等）影响病人对出院过程的反应。其中病人特征及疾病因素为不可干预的因素，而出院指导质量、社会支持、自我效能疾病及不确定感水平为可干预因素。

3.1 病人人口学特征 一项为期1 年的前瞻性队列研究调查了1 601 例病人出院准备情况，其多元Logistic回归分析结果显示，年龄、性别、文化程度是影响出院准备的主要因素[33]。老年人从医院到家庭的过渡过程中由于合并症、疾病相关限制、缺乏活动、疲劳、焦虑、认知障碍、听力障碍、缺乏健康素养、医学信息的复杂性、信息超载导致信息选择性接收，老年人出院可能比普通人群更具有挑战性。而对于病人性别是否影响出院准备度，文献结果并不一致。Baksi 等[34]对土耳其204 例老年人进行出院准备度调查，其结果显示老年男性在出院个人状态准备方面有较高水平，其认为是由于老年女性出院回家后需要承担更多的照护家庭责任，而自身被照护的需求不能得到充分满足。然而，另外一些研究显示出院准备度没有性别差异[35]。对于文化程度来说，文化程度越高，出院准备度越高[36]。

3.2 疾病因素 国内一项研究对7 所市级三级甲等医院的老年慢性病病人出院准备度进行调查，结果发现慢性病诊断、住院天数、是否有其他慢性病或合并症影响病人的出院准备度[37]。不同疾病病人出院准备不同，相比冠心病、糖尿病病人，脑卒中、COPD 病人的出院准备水平较低[38-41]。此外，术后病人的出院准备度较慢性病病人低[42]。有研究指出，老年术后病人出院时可能留置引流管，伤口造口还未痊愈，担忧回家后护理不当；慢性病病人以药物治疗为主，出院后的自我护理相对简单，从而其出院准备度较高[43]。

3.3 出院指导质量 国内外文献均显示出院指导质量与出院准备度呈正相关[44-45]。出院指导质量对做好出院准备至关重要，出院指导需要医护患之间的大量沟通，其传递的内容和方式影响传递给病人的信息或教育的质量[46]。Weiss 等[47]证实，充足的人员配置通过高质量的出院健康指导降低了再入院率。何丹等[48]调查老年髋部骨折病人出院准备感知时显示，高质量的出院教育与高出院准备水平相关。也有研究指出，护士提供的出院教育提高了自我照护的依从性，改善了临床结果，并减少了护理费用[49]。国内一项研究对192例老年病人出院准备度和出院指导质量进行调查，结果发现出院指导质量与出院准备度相关[50]。有研究指出，护士在出院准备教学过程中尤为关键，其出院照护技能和知识宣教水平、宣教内容、宣教方式和工具、沟通水平等因素也对病人出院准备度有一定影响[51]。国外一项研究调查了影响病人出院准备的结构和过程因素，其中护理团队护理经验影响病人的出院准备度，更有经验的护士也被证明能够提供高质量的出院指导，经验丰富的护士可以更有效地协调病人出院准备指导[52]。而且临床常规出院程序可能会在医护人员和老年病人之间产生沟通缺口,忽视老年病人对出院的个体化需求，由于工作量和时间限制，医疗专业人员，尤其是护士，病人出院前需要在短时间内对病人进行大量指导干预[53]。在这种情况下，老年病人接受的出院指导是仓促的、不充分的。在一项基于人群的病人满意度调查中，11%的病人报告出院时没有收到关于其诊断和治疗计划充分的指导信息[54]。一项研究调查了急性脑卒中病人对于出院指导质量的看法，许多病人表明由于缺乏有关专业人员对其出院后生活方式和门诊和社区服务后续预约安排的信息指导，使其在出院后感到焦虑[55]。

3.4 社会支持 支持被描述为给予帮助或勇气，包括生理和心理两方面。老年人出院后的主要社会支持包括来自家庭和社区的帮助。Coffey 等[56]研究调查了335 例超过65 岁老年病人的出院准备度和社会支持情况，发现老年病人对出院准备的程度与期望得到家庭支持密切相关，缺乏家庭支持是老年病人出院准备状态的阻碍因素，而且出院时对准备状态的较低认知增加了出院后家庭支持的使用，对出院知识准备程度较低的老年人出院后越依赖家人支持，这对护士在出院指导中对照顾者进行照护知识指导，对社区资源信息等内容的教学作用具有启示意义。足够的社区支持对于出院老年人是至关重要的[57]，但多数老年病人及其照顾者对社区提供的服务缺乏了解，接受社区服务的老年人非常少。一项针对老年人过渡期经历的质性研究指出，大多数照护者缺乏社区服务的相关知识，对现有社区服务的熟悉不仅影响了护理的延续性，也影响了病人的康复经历[58]。也有研究指出，老年人对社区支持的接受程度可能有所不同[59]。因此，医疗保健专业人员需要评估个人对支持的需求，护士应确定病人是否了解当地现有社会服务的范围，告知病人如何获得这些社会服务。

3.5 自我效能 自我效能是个人对自己能否有完成某项事件能力及达到预期结果的主观判断与自信心，病人的自我效能也是影响其出院准备度的一个因素。研究发现，出院准备度与自我效能呈正相关[60]，腓骨骨折的病人出院准备度也与自我效能相关[61]。也有研究表明，接受住院治疗的老年人如果在经历了意外入院和越来越依赖医疗保健专业人员之后，可能会感到越来越无力应对和适应出院后的自我照护，从而降低其自我效能，并指出未来研究可以对自我效能与病人出院结局的关系进行探讨[62]。

3.6 疾病不确定感水平 有研究指出，在出院过渡期疾病的不确定性可能会增加病人和其照顾者的压力和焦虑[63]；缺血性脑卒中病人出院准备度与疾病不确定感有关，可能由于慢性病病人出院后对自己何时再次疾病急性加重而入院以及如何控制自己症状感到不确定，从而影响了自己对出院准备程度的感知[64]。

4 医护患出院准备度评估的差异性

出院过程涉及多种专业人员，可能使用不同的标准评估出院准备情况，关注出院过程的一个组成部分，如康复专业人员将病人的功能康复能力作为出院准备的评估核心等[65]。Brent 等[66]研究发现，当询问病人是否已准备好出院时，大多数病人回答是肯定的，但RHDS 评分较低，表明对病人准备情况进行更深入的评估是有必要的。有研究显示，责任护士对于病人RHDS 得分高于病人自评RHDS 得分[67]。其原因可能是：护士多从病人临床出院指标评估病人的出院准备程度，缺乏对病人出院后心理、社会适应等方面的评估。此外，我国是根据医嘱执行病人是否出院，对病人出院的评估大多关注医疗诊断，缺乏其他方面的评估，如社会心理方面，而护士作为病人在院期间接触最多的专业人员，需要护理人员完成这方面的评估，以保证病人安全出院。国外一项研究调查了跨专业的出院团队成员对病人出院准备程度理解的一致性，并指出评估病人的出院准备是一项时间敏感、高风险的任务，需要多个医疗保健专业人员同时评估病人的需求，制订预期护理计划，提供教育[68]。因此，病人的出院准备情况可以从医疗护理人员、病人及其家人的角度进行综合评估。

5 老年病人出院准备度的干预方式

研究指出，出院计划、病人教育、电话随访、家访和过渡期指导可以提高病人出院准备度，降低再入院率[69]。

5.1 出院计划服务 有研究指出，特定病人群体可能需要稳健而细致的出院规划，如老年病人、住院接受精神病治疗的病人以及经历过重大生活事件（如心肌梗死、脑血管意外或重大手术）的病人[70]。老年人患病的特点是持续时间长、并发症多，病人需要来自医护人员和家庭照顾者的长期支持和有效指导。出院准备服务满足了病人和照护者住院期间及出院后的照护转接等需求，使病人出院时做好充足的准备，出院后的照护需求得到满足，从而确保了护理服务的延续性，提高了老年病人的出院准备和健康状态。目前，出院准备服务在国外已发展成熟，并得到了政策上的支持。 在美国，出院计划是医院所必需的服务流程[71]。国内出院准备服务虽然发展不够完善，但有关老年病人出院准备服务的干预研究越来越多。杨屹嵘等[72]根据家庭照护者需求构建了脑卒中病人的出院计划干预方案，提高了家庭照护者的出院准备度和病人的生活质量。有研究将构建的出院准备服务方案（DPS）运用到腹腔镜直肠癌手术病人中，结果显示DPS 干预能够提高直肠癌术后病人的出院准备水平[73]。有学者将以家庭为中心赋权模式构建的出院计划运用在预防性肠造口病人中，结果表明干预后其出院准备度得分明显提高[74]。但老年病人出院计划的实施仍存在一些不足，老年人由于对其已改变的健康状况感到不安、听力下降或者医护人员使用专业语言等原因，可能不会参与出院计划[75]。所以，今后研究可以将提高老年病人出院计划参与度的干预方法引入出院计划实施过程中，更好地提高老年病人的出院准备度水平。

5.2 健康宣教

5.2.1 基于理论模型的出院指导 出院指导的内容通常包括对健康状况、检查结果、随访预约、安全护理指导、现有药物、症状恶化的警告迹象和初级保健提供者的联系信息等。出院教育指导干预的目的是提供足够的信息，提高病人和照护者的出院照护技能，提高其出院准备。有研究将赋权模式运用到老年病人的出院指导中，结果显示基于赋权模式的出院指导促进了病人和家属的出院教育参与度，提高了病人的出院准备度水平[76-77]。国内研究者基于信息、动机、行为技巧（IMB）模型构建了冠状动脉旁路移植术病人的出院指导方案，结果显示基于IMB 模型的出院指导方案优于心脏外科的标准化出院指导，可以提高病人的出院准备度[78]。

5.2.2 思维导图 思维导图是在1970 年代由英国学者东尼·博赞提出的，所体现的映射功能可有效刺激思维，促进知识构建，提高学习效率和教学效果，被广泛应用于教育、管理、商业等领域，随着思维导图应用效果的不断肯定，医疗护理领域也陆续进行思维导图的应用研究[79]。出院指导涵盖内容多，护士在宣教时容易遗漏，而且老年病人本身记忆、反应能力迟钝，所以思维导图式的健康宣教可以提高护理指导的质量和效率，同时能够让病人更好地吸收宣教内容。有学者将思维导图运用到老年全髋关节置换病人健康教育中，结果显示思维导图健康宣教方法能够提高老年病人的出院准备度[80]。此外，思维导图式的健康教育也被运用到脑卒中、肠造口病人的出院指导当中，结果显示均能够提高病人的出院准备水平[81-82]。

5.3 信息技术 随着科技的进步，“互联网+”护理服务应用越来越广泛，依托信息技术的出院指导也逐渐发展起来，并取得了很好的效果。目前，许多卫生保健系统面临的问题是如何解决从医院到社区病人持续护理需求信息流动的差距，而信息技术的出现解决了这一问题，实现了信息的延续和共享。国外一项早期研究将电子健康记录系统（EHR）运用到慢性病病人出院服务中，大多数EHR 由内置的病人教育材料组成，可以轻松打印并提供出院总结，这些教育材料通常包含诊断说明、有关处方药物的信息以及住院期间的实验室和影像结果，促进护理协调和信息共享，能够满足病人的各种需求[83]。Schneider 等[84]探讨了利用科技对脑卒中病人进行出院指导的效果，其使用个体化的出院后信息教育，包括病人在线门户访问、电子邮件/安全消息传送，结果显示新技术提供了新的选择，提高了出院准备，并有助于积极应对脑卒中病人的护理问题。McWilliams 等[85]开发了一种自动化出院决策的方法，使用机器学习算法识别生理上适合从ICU 出院的病人，基于信息技术的决策支持工具可以简化出院过程，减少ICU 住院时间。6小结

准确、全面的出院评估可以防止病人过早出院，保障病人安全地过渡到另一照护机构。由于大多数老年病人患有多种疾病，诊疗护理比较复杂，加之老年病人听力及理解能力的下降，对于这一群体的出院准备评估更加重要。目前，大多数国内研究使用普适的出院准备度量表评估老年病人的出院准备度，还未检索到针对老年病人的出院准备度量表；有关老年病人的出院准备度相关因素研究还存在一定差异；对于老年病人的出院准备度干预方式主要集中在健康教育和出院准备服务。未来研究可将信息技术引入出院决策和出院指导中，保障病人出院安全，降低再入院率。