邓春蕾

作者单位: 430000 湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院附属同济医院

多发伤是由同一致伤因素引起的两个或两个以上解剖部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可能危及生命[1]。创伤性膈疝是胸腹部遭受严重创伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器穿过膈肌破口部位进入胸腔，引起呼吸、循环及消化系统功能障碍等，病死率高达30%[2]。2020 年10 月30 日我科收治1例多发伤合并创伤性膈疝的患者，经过手术治疗及精细化护理，患者转归良好。

1 病例介绍

患者黄某，女，29 岁，2020 年10 月29 日凌晨3:00 左右乘坐小轿车时车辆撞击树木致全身多处伤，感前胸、腰背部及双侧大腿根部疼痛，在当地医院行相关检查后来我院。胸部CT 提示胸12 椎体骨折，双侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液。腹部CT提示肝包膜下积血积液，左肾挫伤，盆腔积液。 急诊以多发伤，即胸部闭合性损伤：双侧多发肋骨骨折、双侧胸腔积液；闭合性腹部损伤；肝挫伤、肾挫伤、膈疝;脊柱骨折：胸12 椎体骨折收入院。患者神志清楚，格拉斯哥评分（GCS）15 分，体温36.3 ℃，脉搏 119 次 /min，呼吸 25 次 /min， 血压104/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧饱和度（SpO2）95%。胸廓挤压征（+），腹平软，下腹压痛，无反跳痛。脊柱无畸形，无压痛。骨盆挤压征（-），骨盆分离试验（-）。双下肢肌力0 级，感觉正常。

2 临床表现与治疗过程

创伤性膈疝临床表现多样，缺乏特征性，容易遗漏或谬诊。若抢救不及时，易发生嵌顿、坏死等严重并发症，危及患者生命[3]。入院后应详细询问受伤史、受伤机制及演变过程。若患者出现腹部症状，体征表现为下胸部损伤，或者出现以胸部症状、体征为表现的上腹部损伤，需警惕创伤性膈疝的可能[4]。观察呼吸的幅度、深浅，有无气促、发绀、咳嗽、咳痰等，还应观察腹痛的性质、强度及持续时间，有无呕吐等症状。在未明确诊断前慎用镇痛药，以免掩盖症状。创伤性膈疝 CT 表现为: 膈肌增厚形态不规则，膈面升高或假膈面，胸腔内出现肠管影像。该患者胸腹主动脉血管成像可见右肾上腺不均匀增粗，右肾、肾上腺下移，升结肠、结肠肝曲位于右肾外上缘，提示膈疝形成。结合病史及查体可明确诊断。

入院后收监护室予抗休克、镇痛支持治疗。10月31 日患者SpO2下降至85%，予气管插管，呼吸机辅助呼吸。床边B 超提示肝右动脉破裂出血，行经皮动脉栓塞术，并紧急行“剖腹探查+开胸探查+膈肌修补+肋骨骨折内固定+大网膜切除+心包修补+胸椎骨折切开复位内固定术”，术后予抗炎、补液等对症治疗。11 月7 日脱呼吸机，予高压氧、针灸、关节运动训练（PT）等康复治疗。患者伤口愈合良好，双下肢肌力4 级，12 月26 日转当地医院。

3 护理

3.1 预防呼吸机相关性肺炎（VAP）

VAP 是一种肺实质性炎症，主要是接受机械通气治疗48 h 后或机械通气结束拔除气管插管48 h内发生的肺炎[5]。 10 月31 日19 时10 分患者SpO2下降至85%，心率134 次 /min，张口呼吸,听诊右侧呼吸音消失。立即调节氧流量至15 L/min ，呼吸困难仍不能缓解。急查动脉血气示氧分压（PaO2）51 mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)56 mmHg，协助医生床边行气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为容量控制同步间歇指令通气（SIMV）模式,潮气量430 ml,氧浓度80%,呼吸频率14 次/min，患者SpO2升至99%。遵医嘱使用抗生素，气管插管期间每日行口腔护理3 次。患者取侧卧位，床头抬高45°，头偏向一侧，以减少误吸的风险。行口腔护理前检查气管插管的气囊压力，维持在25～30 cmH2O。确定气管插管的深度，即气管插管至门齿的距离，一般为22～24 cm，由2 名护士配合行口腔护理，1 名护士负责固定插管，另1 名护士用带负压吸引的牙刷清洗患者口腔。固定插管的护士负责观察患者的生命体征，如有异常立即停止操作。清洁完后再次检查气囊的压力及插管的深度，确保与操作前一致并妥善固定。呼吸机吸入端湿化温度在36～37 ℃， 能使吸入的气体快速达到水蒸气饱和状态，降低呼吸道痰液的黏稠度，有利于患者咳痰，避免形成痰痂[6]。每日评估患者的意识状态及氧合情况，尽早拔管。

3.2 管道护理

术后留置胃管、胸腔引流管、脾窝引流管、膈下引流管、背部切口引流管、尿管等，正确标识、妥善固定、保持通畅。更换管路时注意无菌原则，准确记录引流液的颜色、性状及量。患者外出检查时，双钳夹闭引流管。尽早拔出留置尿管，预防尿路感染[7]。

3.3 镇痛护理

数字评分法（NRS）是将一条直线分成10 段，0 表示没有疼痛，10 表示最痛,患者根据自我感受选择其中的一个数字代表疼痛的程度[8]。本例患者给予生理盐水50 ml+地佐辛注射液10 mg 持续泵入，NRS 评分由4 分降为1 分，患者可安静休息。患者开始康复治疗后诉下肢肌肉酸痛，NRS 评分1分，给予普瑞巴林胶囊75 mg，每天2 次口服。指导患者通过听音乐、冥想、转移注意力等非药物方法镇痛，患者可安静入睡。

3.4 饮食护理

患者肛门排气前予胃肠减压，减轻吻合口张力，给予必需氨基酸、脂肪乳等肠外营养。患者11 月9日肛门排气后予200 ml 温水鼻饲管注入，患者未诉不适。予瑞代500 ml 经鼻饲管注入，给予肠道益菌剂双歧杆菌三联活菌散及促胃动力药。予乳果糖口服液每日30ml 口服，必要时使用开塞露，保持大便通畅。恢复正常饮食后鼓励患者少量多餐，床上活动，预防便秘。

3.5 预防下肢静脉血栓

下肢静脉血栓 (DVT) 形成与血流缓慢、血液淤滞及高凝状态等相关，是术后及长期卧床患者的常见并发症[9]。DVT 后栓子脱落极易诱发肺栓塞（PTE）等严重并发症，危及患者生命安全[10]。Caprini 风险评估模型是以证据为基础、基于临床经验的一种简单、高效、实用的静脉血栓栓塞的风险评估工具[11]。根据Caprini 风险评估量表，患者血栓风险等级为高危，将基础预防、物理预防、药物预防措施相结合，鼓励患者每日饮水2500 ml 以上。患者病程较长，申请中心静脉置管，保护血管，避免反复穿刺。肢体护理：用软枕将患者下肢垫高20°～30°，每2 h 协助患者翻身1 次。穿弹力袜，同时给予神经肌肉电刺激及气压泵治疗，指导家属进行腓肠肌按摩及下肢被动运动等。予利伐沙班片10 mg，每日口服1 次。患者在院期间未发生下肢静脉血栓。

3.6 循序渐进式康复护理

患者卧床时间久，容易导致肺炎、废用性肌萎缩、压力性损伤等一系列并发症。循序渐进式康复护理打破传统被动的护理形式，树立主动护理服务理念，将患者的护理需求放在首位，站在患者的角度，切实维护患者的利益，帮助患者解决问题[12]。指导患者脱离呼吸机后开始进行腹式呼吸及有效咳嗽的锻炼，帮助肺复张。指导患者进行踝关节主动背伸、拓曲和旋转运动及股四头肌收缩训练。予高压氧治疗及床边关节运动训练，患者由入院时双下肢肌力0 级恢复到4 级,指导患者出院后继续坚持康复锻炼，以最大程度地恢复自理能力。

总之，创伤性膈疝若得不到及时救治，病死率极高。因此准确诊断、及时手术是治疗关键，精细护理能为患者提供良好的转归。