郭峥 刘璐佳 侯一鸣 司秀影 梁嫄 潘光霞 王有鹏

寒地是指中国北疆高寒地区，主要分布于辽宁、吉林、黑龙江及内蒙古等地，具有纬度高、冬季漫长、气候严寒、温差大等显著特点，冬季冰冻期长达数月，最低气温常可达零下30℃以下。寒地独特的地域环境促使人们形成了特殊的衣食起居习惯，饮食多喜肥甘浓咸，起居注重保暖。寒地气候环境和生活饮食习惯致使儿童在发病、治疗用药上具有显著特点[1]，明显有别于其他地区。同时经过几代寒地儿科医家勤奋耕耘、总结凝练，已经形成了较为系统全面的寒地儿科学术思想体系。

1 寒地儿科疾病特点

小儿具有其独特的生理、病理特点，长期居住于东北寒地，受气候、饮食、生活起居等的影响，在多发病与发病证型上与其他地域具有较大差异，从而形成了北方寒地儿科的疾病谱与发病特点，主要归纳为以下几类。

1.1 虚寒性疾病多发

寒地四季分明，冬季漫长，寒风凛冽，以寒邪居多，儿童长期处于严寒环境，易于感触寒邪。小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗御外邪的能力低下，则更易为寒邪所侵而发寒性疾病。寒为阴邪，寒性凝滞，最易损伤阳气，阳气受损，失其温煦气化之用，则会出现虚寒之证，而小儿长期感寒，且肺脾肾三脏常不足，日久必然伤阳导致虚寒性疾病，其中以肺系、脾系、心肾系虚寒性疾病为著。

小儿肺脏娇嫩，卫外功能不固，对环境适应能力及抗御能力均较差，加之小儿寒热不能自调，家长护养不当，寒邪从口鼻或皮毛而入，客犯肺系而发寒性疾病[2]，如感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等。寒邪收引凝滞，肌表失疏，卫阳被郁不得宣泄，可见恶寒发热、头身疼痛之证；寒邪入侵口鼻咽喉诸窍，清窍不利，可见鼻塞、流涕、咽痛等证；寒邪束肺，肺气失宣，水道不通，可见痰饮喘咳之证。然寒邪易伤阳气，小儿久病迁延，必由实转虚或虚实夹杂，如咳嗽后期、哮喘缓解期均易出现气虚或阳虚的虚寒之证。同时寒地小儿多发反复呼吸道感染疾病，此皆由于正虚卫表不固所致。小儿脾常不足，发育未臻完善，寒邪损伤脾胃，脾胃运化失司，故寒地小儿脾胃病颇多且以寒证常见，如寒邪所致的呕吐、腹痛、泄泻等。若小儿寒邪久居，损伤阳气，可出现虚寒性脾系疾病，如脾胃虚寒之呕吐、腹痛，脾肾阳虚之泄泻等。小儿肾常不足，寒邪易于伤及小儿肾阳，肾阳不足则下焦闭藏失司，水液代谢失常，日久则下元虚寒，从而发生虚寒性肾系疾病，如水肿、遗尿、尿频等。外邪侵袭，损伤心阳，病久迁延致使心阳不振，出现心悸、气短、多汗、畏寒等症，儿童易患病毒性心肌炎，以心阳虚衰证型常见。

1.2 外寒内热型疾病多发

寒地小儿易感寒邪，常患寒性疾病，然小儿多嗜食肥甘厚咸，内蕴湿热，且小儿体属纯阳，所患热病最多，感邪之后，易于化热，故寒地儿科外寒内热型疾病尤为多发。清代医家程国彭在《医学心悟》中谈到“其人素有郁热，而外为风寒束之，热在内而寒在外，谚云寒包火是也”[3]，此即指若机体平素内有郁热，而又复感风寒外邪，风寒之邪外束肌表，火热之邪蕴积于内，难以发越于外，则易形成外寒内热之证，并形象的称为“寒包火”证。肺为华盖，亦为娇脏，最易为风寒之邪所侵，且寒地小儿素体多有蕴热，患病后易于入里化热，因此，外寒内热证在小儿肺系疾病中尤其常见，如感冒、咳嗽、哮喘等。

寒地小儿由于饮食、起居等特点容易蕴热于里，外感初期多以风寒为主，风寒在外，郁热在里，形成外寒内热型感冒，常表现为发热与恶寒并重、不汗出、烦躁等[4]。小儿肺常不足，不耐寒热，外寒、内热两因相合发病，易伤肺致咳。另外，小儿感邪易于阳气闭郁，入里化热，若此时暴受寒凉，寒邪外束，则也易形成外寒内热证，出现咳喘、痰咳等症。正如《临证指南医案》中所说“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多”[5]。在北方冬春季节，小儿外寒内热型哮喘较为多见。寒地气候严寒，小儿抵御外邪能力不足，加之护养不当，易于外感风寒之邪，形成风寒束表之证。内热常因寒邪闭郁阳气，入里化热，或素体痰热内蕴，为外邪引动而诱发。故常表现为外有风寒束表之证，内有痰热蕴肺之候，出现恶寒怕冷、头身疼痛、鼻塞流清涕等外寒证与热势较高、口渴引饮、咳黄色黏稠痰、便秘等内热证并存的临床表现。尤其多见于寒性哮喘未得到有效治疗，病邪入里化热而形成寒热夹杂证。

1.3 湿热型疾病多发

随着经济的发展及物质水平的提高，寒地儿童湿热型疾病发病率逐渐增多。该地区小儿饮食多肥甘厚咸，起居衣着过于温暖，加之小儿脾胃素虚，饮食不知自节，脾胃无力运化水湿，则湿热内生。或由小儿外感寒邪，迁延失治，表寒入里化热，与体内湿热相合而导致湿热型疾病。故寒地儿童易患湿热型疾病，如泄泻、呕吐、积滞、湿疹等。

小儿泄泻是儿童最常见的疾病之一，寒地尤以湿热证多见。小儿脏腑娇弱，冷暖护理失宜，卫外功能不足，易为外邪侵袭而发为本病，外感湿邪常与热邪相合，损伤脾胃升降功能，水谷不分，混杂而下出现湿热泄泻。临床常以起病急骤、泻下急迫、量多次频，舌质红、苔黄腻为特征。呕吐、积滞也皆为儿童常见的脾胃系疾病，由于当今小儿饮食特点以及养护不当，湿热证型均颇为常见，其病机总不离湿热之邪阻碍脾胃运化功能。脾胃失于和降，卫气上逆则发病于上出现呕吐之证；脾胃虚弱，运化不及，乳食停聚中焦则出现积滞之证；脾胃升降失司，水谷混杂于下则出现腹泻。湿疹是儿科的常见病与多发病，其发病多与饮食、外部刺激相关。小儿先天禀赋不足，后天脾胃运化失职，内为湿热所蕴，外为风湿热邪所侵而发为本病，以皮肤红斑、丘疹、糜烂、渗出伴剧烈瘙痒为特征[6]，常反复发作，迁延不愈。

2 寒地儿科治法用药特色

经历数代医家的实践，寒地儿科形成了有别于其他儿科学术流派的治法用药特色，寒地医家尤其重视寒地特殊的气候环境以及生活饮食习惯对小儿疾病的影响，治疗上充分结合寒地地域特征以及小儿生理病理特点，因人因地因时制宜，从医、养、护角度全面诊治疾病。同时还认为体质因素是疾病的重要影响因素，在寒地特殊的环境下，小儿偏颇体质的形成也具有显著特点，要充分认识到体质与疾病的关系，把调体治病防病作为重要的治疗原则。现将具体内容介绍如下。

2.1 用药平和，倡清灵之剂，少用质重峻烈之品

小儿脏腑娇嫩，形气未充，患病多感邪不深，病情轻浅，治疗必须明辨审慎，用药平和。患病后易虚易实，易寒易热，变化迅速，必须抓住时机，及时采取有效措施，切莫贻误，而用药力求轻巧灵活，倡用清灵之剂即可奏效，最忌滥用峻药重剂以图速效[7]。正如叶天士《临证指南医案》中所指出“微苦以清降，微辛以宣通”，其用药关键在于一微字。小儿脏气清灵，随拨随应，易趋康复，机体对药物的作用反应灵敏，故应明确掌握儿童用药剂量，遵循“以平为期而不可过”的原则，不可过剂。同时要注意治疗时机、法度，如《幼科集要》所说“小儿勿服轻药，药性偏，易损萌芽之冲和；小儿勿多服药，多服耗散真气”，应以中和为要。若病情深重复杂，实须运用质重峻烈之品，更应严格掌握用药剂量，中病即止，兼以固护脾胃以防损伤脏腑及正气。寒地儿科名医邹德琛治疗小儿诸疾提倡清灵即显效，常用平和之品，其喜用桑叶、菊花、荆芥、紫苏、前胡、薄荷等质轻宣透药物治疗小儿外感发热；用麻黄、杏仁、桔梗、款冬花、紫菀、贝母等治疗小儿咳喘疾病[8]；用党参、茯苓、白术、山药、炮姜、胡黄连、炙甘草等治疗脾胃疾病。在治疗小儿便秘时，多用白术、杏仁、决明子等健脾运脾，润肠导滞药物，少用大黄、芒硝等攻下之品，认为小儿便秘与成人差异较大，通过运脾消导之法治疗便可取得满意疗效，不必尽用苦寒攻下药物[9]。攻下通便之法，虽能立即显效，但易耗伤阴液，损及脾胃，即使运用，用量也不宜过大，更需时时监测病情，视病情而及时调整药物及用量以防伤正。

2.2 顾护脾胃，重在健运而非补益

脾胃乃后天之本，气血生化之源，尤其小儿脾常不足，脾系疾病多发，且其他疾病容易导致脾胃受损，正气不足，故调理脾胃，扶正培本是儿科治疗中的重中之重。寒地医家不仅治疗呕吐、厌食、腹泻、腹痛等脾系疾病从脾胃论治，而且认为在其他疾病治疗中也应时时注重固护脾胃，把调理脾胃作为治疗疾病、预防疾病的重要手段[11]。在疾病治疗后期，虑其久病伤及正气而多以补脾扶正为主。在用药上多选择药性平和之品，少用攻伐，以防损伤小儿稚嫩之脾胃，在疾病治疗始终，均注重调护脾胃，以健脾运脾为要。寒地小儿受饮食环境影响，长时间恣食肥甘厚味，脾胃受困，失于运化，其主要病机在于脾失健运而非脾胃虚损，治疗当以恢复小儿脾主运化的生理功能为目的，多运用健脾运脾之药，如白术、茯苓、甘草、陈皮、砂仁之类，而单纯补脾则有助热生变和碍胃减纳的弊端，故治疗重在健运而非补益[10]。

2.3 三辨结合，立温胆合方治湿热病

寒地儿科医家在疾病诊治中注重整体观念，推崇“三辨思想”，即辨体、辨病、辨证三者结合运用[11]。一要注重体质辨别：寒地具有气候严寒，儿童饮食多喜肥甘厚咸、起居养护过于温暖等地域特点，随着社会经济的不断发展，体质发生了巨大变化，以湿热体质多见，而小儿疾病的发生常与体质因素密切相关，故辨儿童体质为疾病的防治以及预后提供了思路与依据。二是注重儿童疾病辨别：寒地儿童有虚寒性疾病多发、外寒内热型疾病常见及湿热型疾病多发这三大发病特点，诊疗时要进行疾病类型辨别，掌握疾病的发病特点及传变规律，在明确诊断后尽早按照治疗原则进行诊治，在治疗过程中做到早期预防及治疗调护。三是要病证结合，随证治之：根据儿童患病特点以及具体临床表现，随证加减用药，使理、法、方、药相合。

寒地儿科湿热型病证多发，基于寒地儿童特点以及湿热病临床特点，寒地儿科医家提出将分消走泄法运用于寒地儿科湿热型疾病中，并创新性的提出了一系列温胆汤合方，疗效显著。分消走泄法是治疗湿热病的代表方法之一，由清代温病大家叶天士提出，用于治疗湿热邪气留恋三焦气分之证。后世医家多有发挥运用，此法不仅适用于湿热外感所致疾病的治疗，但凡内伤杂病中由痰饮水湿所引起的疾患皆可守其法而变通用之[12]。分消走泄是指运用祛湿行气的药物，通过开上、畅中、渗下等方式因势利导[13]，使弥漫于三焦湿热邪气分道而消，泄出体外。湿为有形阴邪，热为无形阳邪，湿热相合，如油入面，难解难分，阻碍气机，闭塞三焦，缠绵难愈。治疗更如抽丝剥茧，难以速效且难以两全，而分消走泄法正是根据湿热病复杂的病因病机进行立法论治。医圣张仲景在《伤寒论》中确立了“方证”体系，对患者从整体进行辨证论治而处方用药，并依据证候特征与病机特点进行合方施药[12]。寒地医家将三辨思想即辨病、辨证、辨体相结合而运用，同时推崇仲景“合方理论”，深谙国医大师张琪“合方治病”的思想，创制出一系列疗效确切的温胆汤合方。用温胆汤合泻白散治疗痰热较盛的咳嗽、肺炎等肺系疾病；用温胆汤合枳术丸治疗湿热型小儿厌食、积滞、腹痛、便秘等脾系疾病；用温胆汤合菖蒲郁金汤治疗儿童抽动秽语综合征、注意力缺陷多动症等肝系疾病；用温胆汤合导赤汤治疗小儿湿热内蕴所致的夜啼、口疮等心系疾病；用温胆汤合五苓散治疗小儿遗尿、肾病综合征等肾系疾病；用温胆汤合薏苡竹叶散治疗小儿湿热类杂病，如湿疹、手足口病、汗疱疹等。

2.4 医养结合，尤重预防调护

寒地众医家诊疗疾病不仅注重中医中药的运用，而且非常重视饮食、生活起居、情志等方面的预防调护，尤其强调小儿疾患治当遵循“三分治，七分养”的观点。当今寒地小儿饮食多肥甘厚腻，体质多偏于湿热，湿热型疾病多发，故调控饮食是治疗预防此类疾病的重要措施，尤其是对于过敏性疾病、脾系疾病以及肥胖症患儿。受寒地严寒气候影响，小儿感冒、咳嗽、哮喘等肺系疾病高发，治疗上特别注重此类患儿的起居养护，如调整适宜的室内温度与湿度、保持环境干净整洁、远离过敏原、尽量不去公共场所，长期反复发作者可在严寒冬季去南方调养数月，往往可以达到事半功倍的效果。随着社会经济的发展，生活方式的改变以及电子产品的普及等，儿童情志相关疾病发病率逐年增高，寒地医家主张辨证施药的同时应结合传统的心理疏导方法，如言语开导法、情志相胜法等等，重视其情志调摄、教育修养以及非言语技术的运用，另外仍可配合运用现代医学所倡导的儿童行为矫正、游戏疗法等非言语治疗技术[14]。