黄缨媛 段礼宁 李敏

《焦氏喉科枕秘》为清焦氏(佚名)原撰,沪上名医金德鉴得之后,对之评价颇高,故而编订刊行,为医家奉为枕中鸿宝。书中提出大量喉科疾病证治思路,参合症候病因,条列治法大要,亦极大丰富了喉痹的辨证分型,为临床喉痹的临床辨证施治提供新的思路;书中载有独特的临床观点如病邪不独为火,脏腑责之心脾;根据疾病分期以内服外用药物治疗;运用热法如烙法、灸法以疗热症之喉科疾病;注重针药结合以及多种疗法结合治疗喉科疾病等,极大地拓宽了临床治疗咽喉疾患思路;然目前关于该书的报道较少,故笔者就其学术价值进行浅析提炼如下,以供临床参考。

1 《焦氏喉科枕秘》背景

1.1 金德鉴与《焦氏喉科枕秘》

金德鉴,字保山、保三,号蒯释老人,为清末沪上名医,精通医术,且工山水。金德鉴年少时曾患烂喉痧,蒙外科名医陈莘田诊治后痊愈,因此潜心研究喉科,曾撰有《喉科枕秘》《烂喉丹痧辑要》二书,后又刊刻《急救霍乱方》《十药神书》,集为《金氏医书四种》,其年庚及其学术经历均不详[1]。《焦氏喉科枕秘》[2]原作者为焦氏(佚名),具体情况不详;该书由金德鉴成书并刊于同治7年(1868年),该书序中言:“吴中金君保三。业轩岐家言……近得喉科枕秘一书。针石与汤药并施。审金氏症绘图。曲折详尽。特以无副本传世。为此商之孙君云斋。云斋遂引为己任。鸠资以付剞劂。”“群奉为枕中鸿宝者矣。”由此可见,金德鉴得此书后对该书评价颇高,认为该书具有较高的流传价值,故而编订刊行,后又增删刊刻《急救霍乱方》;本书共有二卷:上卷首列吹喉秘法,次列治喉要诀、临症二十法、手术针刺、外吹口服等治疗方法;后陈焦氏喉症图形针药秘传。下卷首列应用良方、焦氏喉科煎药方,诸穴、灸刺各法以及附方等。该书现有清同治七年孙氏刻本、同治九年吴门金氏小耕石斋刻本等,晚近通行本为1959年上海科学技术出版社铅印本。

1.2 《焦氏喉科枕秘》时代背景

自古并无咽喉分科,关于咽喉科的记载大多散见于综合性医书以及外科、儿科等书籍中,直至明代将医学分为13科,始有咽喉科之目,然关于咽喉疾病的治疗并未形成系统,对喉科的论述多从整体论述,且喉症的重点多在咽痛、喉痹、喉风、乳蛾等症,且很多著作中并未细分,以《医宗金鉴》为例,对喉科的论述有《咽喉总括》一篇,只论及咽痛、乳蛾、喉痹、缠喉风,论述简单,不足千字。另《外科心法要诀·喉部》对喉科疾病有较多的记载,基本总结了清代乾隆以前文献对喉痹等十种喉科疾病的论述[3]。直至清朝乾隆年后,随着喉症流行渐广,瘟疫频发,其传变迅速,不少医家开始重视喉科。此时期的喉科医生在取得治疗经验的同时对咽喉疾病的发生发展以及治法方药等进行了总结归纳,而后著书立说,对各自的临床经验进行推广。清乾隆至道光数十年间,中医喉科的发展趋于成熟,各类喉科书籍不断涌出,然大部分书籍学术观点大多相似雷同[4]。《焦氏喉科枕秘》在该时代背景下成书,沿袭了该时期喉科医书的主要特点,即主要以临床实践指导为主,记录了行之有效的治疗方法,亦根据自身临床经验提出了富有特色的临床思路以及诊疗思维,值得进一步挖掘与探讨。

2 《焦氏喉科枕秘》辨治特色

2.1 条列证因治要,丰富喉痹内容

诚如该书序中所言该书“参合证因,条列治要,错综疑似,缕晰丝分,令人一望而得疗治之法”。该篇记录咽喉、口齿共七十二症,每症均先陈病因种类,再精炼描述该症具体症状表现,后陈列该症的治疗方法,末尾并附有歌诀对前方所述进行总结。每症各配一图,图中标注有该症的解剖位置、症状表现,如该部位有针刺操作,亦清晰标注针刺的位置以及针刺数量,令学习者一目了然。如在描述锁喉风时,病因为“按此症因风热蕴积。或酒色劳力”,症状表现为“生于喉中。如锁喉样。有单有双。双者治必先探风痰。或两边俱无形迹。只是白色。疼痛难以饮食。名曰锁喉风”。治法“口噤先用通关散。吹鼻内开口。次针少商穴。喉内用六针……或用甘桔。加荆防银花即愈”。

书中载有其他专著中少见病名,如首次提出了气痈喉痹、结喉痹;书中并未言及关于气痈喉痹的辨证以及症状表现,仅言及关于其外治法,“气痈喉痹、酒毒喉痹,二者同涂,金锁匙、三黄散,吹饮即愈”。根据其下附气痈喉风记载,推测书中所载之气雍喉痹即气壅喉痹,因情志不畅通,脾失健运,酿湿生痰,痰气交阻于喉部而致。此外,书中亦提及结喉痹,即为喉痹之重症,可症见舌根俱黑,并附有治疗方法:甘桔汤,加干姜附子,有痰加贝母,去附子,如热气外冲,难以用药……令患人仰卧,灌入喉中,其热即愈。此书中详细论述了风热喉痹、酒毒喉痹的病因病机以及治疗,根据作者丰富的临床经验提出风热喉痹外症壮热如伤寒,若声音不响、若外肿、若牙关强急、若发热恶寒等症状的治疗方法,丰富了《包氏喉证家宝》《喉科集腋》中关于风热喉痹的辨证治法[5]。关于酒毒喉痹,书中详细描述了其症状表现为“形如鸡卵,其色鲜红,其光如镜”,并提出治者吹本刺血、次吹秘、内服粘子解毒汤,在《喉科紫珍全集》记载上基础上加用了刺血操作[6]。

此外,本书认为喉闭、伤寒喉闭不在喉痹范畴,因此将两者另列于后。之于喉闭,此症由于外感风邪,受热气,令寒气入脾经,邪热卒然闭于心所致。治宜少商穴放血,用雄黄解毒丸冷水磨化下,吹金锁匙,出痰,服八正顺气汤。“之于伤寒喉闭,此症因伤寒遗毒不散。八九日后。喉中肿闭。乃热毒入于心脾贰经之故。急服四七汤贰三剂。吹秘。噙冰梅丸后。服蠲毒饮。”本书丰富了喉痹辨证的具体分型与治疗方法,为喉痹的临床辨证施治提供了新思路。

2.2 病邪不独为火,脏腑责之心脾

明代医家多认为咽喉病病因为“火”[7]。如《医学正传》[8]中言“喉舌之疾,皆属火热,虽有数种之名,轻重之异,乃火之微甚故也”,《景岳全书》中有载:咽喉证总谓之火。受其影响,至清代医家亦推崇此论,《重楼玉钥续编》[9]中云之“咽喉十八症皆属于火”;《尤氏喉科秘书》中谓:“咽喉,为人身呼吸饮食门户,方寸之地,受病危险,其症甚繁,大约其要总归于火。”[10]因此,在治疗咽喉之病大用寒凉之剂量以清热解毒、泻火消肿为法。

本书中虽亦沿袭前人观点,认为咽喉病多责之风寒与火邪,但在此基础上提到火亦当辨明虚火之分,不可妄投寒凉之品,在论述舌上龟纹时载道“此症思虑太甚,多醒少睡,虚火动而起,不口破舌若无皮,色淡而白斑细点……不可误做实火,而用寒凉之剂,并书实症于后,以备参考。实火因膏粱浓味醇酒炙爆,心火旺而发,其色红紫,满口烂斑”。此外,本书提出病邪除火毒之外,咽喉疾患亦有寒证的思路,如提出了阴毒喉风为感受四时不正之气,及非常暴寒,而生少阴症……一名肾伤寒,切不可用寒凉之药。焦氏在该处的警示,对后世学医者,具有重要的指导作用。

《喉科集腋》云:“盖胃为水谷之海,肺为诸脏之华盖。其气皆直透咽喉,故咽喉病,亦惟肺胃之火独盛。”[11]与同时期多数医家所认为的“咽喉之疾惟肺胃之火独盛”不同,在本书中,焦氏认为咽喉疾患主要责之热伤心脾二经,通观全书,他认为咽喉之疾多由于生活上平素劳累过度、饮食多用膏粱煿炙而致;劳累过度,心火易动,食用膏炙之品,故脾易积热,如喉痹的论述中言:此症热毒伤心脾,二经之气,通于口,循环上下,故咽喉肿痛而黄。论及锁喉风时言:此症心经毒瓦斯,少腹邪风,发于听会之端,注于会膺之侧。心脾之热上冲,则咽喉肿痛,因此,在处方上可见焦氏多用心经引经药如灯心草、竹叶之品以降心火,脾经用苍术、升麻以引经泄热。

2.3 注重分期论治,内服外用治标本

焦氏根据自身丰富的临床经验,根据病情变化,在局部外用和整体内服方法选用上以用分期论治为法,对后世医家的诊治思路有良好的拓宽意义。

在局部外治方面,书中以脓未成时,脓已成以及脓已溃为治疗分期。在脓未成时,当使关窍打通、涌去其痰,如牙关紧急,予外吹通关散、追风散等,运用车前草捣汁加醋取痰或用山豆根吹喉以使痰涎自出。在脓已成时,患处肿胀,当以去除脓毒为主,先吹麻药缓解疼痛后用针具刺破患处后吹秘药,或以金箍散外敷以消肿。脓已溃阶段见患处溃烂,新肌难成,宜外用药物吹于局部新肌长出,加速创口愈合,外吹生肌散以生肌。

在整体内治上,书中言道:“咽肿属痰,喉风属火。治法宜祛风豁痰,解热开郁,乃无遗误。若猝投辛散,煽动风火,必至增肿腐灼。阴阳络失所养,遂不可救药。”因此,在治疗咽喉疾病亦以分期论治,初期宜辛散祛风,方多选荆防败毒散、连翘散等;继若热入心脾,当清热利膈,方多选三黄汤凉膈散、四七汤等加减;后期津液虚损,以滋阴清热为要,多以四物汤为主。如在治疗风热喉痹时,针对风热之邪未入里,先予服荆芥防风败毒散表之,后考虑后期热耗伤阴服加四物汤以滋阴降火。在治疗牙疳时当热在表表现为发热恶寒、头痛身强,宜用荆芥防风败毒散;口渴烦躁,其症在里,服用三黄凉膈散。书中提及每症均采用中药内服结合多种外治法治疗口齿咽喉疾患,如治疗喉风时,因其热盛膈间,致火动痰生;故先运用吹法行术前麻醉后,用针刀局部放血以散局部热邪,再预服用三黄凉膈散合甘桔汤以清热泻火祛风,诸法合用,中药内服以治本,外用法以治标,共奏标本兼顾之功,从而达到更好的临床疗效。

此外,书中重视通过望诊患者神志、病变局部颜色与气味、刺血颜色、呼吸频率等决断病情危重以及治与不治,神志方面,头低、无精神,不治;局部颜色气味方面,如痈蛾疳疔等症,红晕可治、黑色必死;臭似烟煤,不治;呼吸频率上,鼻中入气少、出气多,不治;缠舌喉风宜针少商,出血可治,然血白黄水不治。

2.4 热法以疗喉疾,擅烙、灸二法

咽喉疾病多属于火,故临床上多用清热法为主,而焦氏则重视应用烙法与灸法治疗咽喉疾病为本书一大特色,为临床治疗咽喉疾病提供新思路。

烙法为中医外治法一大特色疗法之一,孙思邈所著《千金翼方》中有关于烙法治疗咽喉疾病的记载:治咽中肿垂物不得食方,先以竹筒内口中,热烙铁从竹中拄之,不过数度愈[12]。

在同时期的喉科著作《咽喉经验秘传·喉症图形针药秘传》中有烙法治疗乳蛾的记载“年小者用火针,年大者或火针,或刮舌下络”。说明其烙具为针形[13]。在本书中焦氏对烙法操作规范与烙具进行了改进和发展,书中载道:“用纹银打茶匙样。用陈艾包烙铁外。以棉花包住。蘸桐油。灯火上烧尽无烟。搁在灯上。取圈撑住口。令人扶住。捺定舌根。使人刮净烙铁。看真患处。连烙一烙。即出。不可缓慢。恐伤犯蒂疔。烙后即吹秘药。解热毒。又一烙法。将炭烧红。入干艾。烙铁放艾上烧红。根据前法治之。须眼明手快。”说明烙具为匙形,增大了治疗面积,并介绍了烙治的方法和注意事项,所用烙铁与现代所使用烙具形状相近。

景岳全书云:“凡大结大滞者,最不易散,必欲散之,非借火力不能也。”焦氏擅于应用烙法治疗死乳蛾、乳蛾核、喉疔等热毒聚攻而致的咽喉疾患,“将平则烙三四下除根,再吹秘以解火气”“用刀割去吹本秘,下烙能教病除根”,通过烙法以决溃,从而热毒得以解,脓淤可以除,现代临床上运用烙法亦多有验,一项关于中医烙法治慢性扁桃体炎的Meta分析显示在治疗慢性扁桃体炎方面,中医烙法相对于西药、其他器械效果临床效果更好,能取得明显的临床疗效[14]。

《灵枢·背腧》当中有“以火补之,毋吹其火,须自灭也,以火泻之,疾吹其火,传其艾,须其火灭也”的用灸补泻记载。自金元时期起,热证禁灸的观点盛行,如张从正就认为“热证用灸是两热相搏,犹投贼以刃,以热投热,毋乃太热”等[15]。在明清时期相关喉科书籍中亦少见运用灸法治疗咽喉疾病的记载,而在本书中提倡用灸法以达补泄之效,在治疗气郁化热之回食单时载道:“乃灸喉下,初起一穴,久者三穴,深甚灸五穴,灸口内出烟为妙,如不出烟,九壮为止。”谓在气郁化热以灸法以发之;亦有用灸法以达滋阴补益之效果,所灸穴位多选足三里、颊车、合谷穴等。“如灸稍好,喉中干燥,要灸气血三里穴七壮,足三里,在膝眼下三寸,胫骨外,大筋宛中,举足取之”。治疗落假风时载道:虚者服补中益气汤,或灸颊车穴七壮,认为灸颊车穴等同于服用补中益气汤之补益之效。

2.5 广用针刺疗法,针刺操作丰富

“自仲景着一百十三方。后贤缵而衍之。汤液之方。遂加于针石。迨子和、河间、东垣、丹溪辈根柢圣经。发挥心得。学人益泛滥沉酣。准方施治。而针石之法乃日微。”“针石之有裨于汤液。为何如耶。”书中认为针灸疗法在喉科疾病的治疗上大有裨益,然而发展较为缓慢,通读全书可见有着大量笔墨于针灸疗法。其同时期其他喉科书籍,如《尤氏喉科秘书》《喉科指掌》《喉风论》等对一切急性咽喉病,如急性咽炎、咽喉脓肿等汤水不下之咽喉症,亦有载针刺疗法,然其治法多以针刺少商穴放血,针刺方法以及取穴较为单一[16]。

比较而言本书中提出丰富的针刺选穴以及针刺操作记载;书中除了列述针刺应用外,也提出不可用针的情况,如“中尖乃心之苗。切不可针”“舌上生痈,秘吹不可用刀针”“悬疔……治者不可用刀针”“天阴忌用刀针,恐看病不真,或伤好肉,待天明朗,借日光以助眼力,方可看治”,提出喉科疾病在针刀操作时光线要求极高,体现了咽喉部行针的严谨性。

在选穴上,以局部取穴为主,不强调行针补泄。“锁喉风……喉内用六针”“白缠喉风……先探风痰针四穴”“走马喉风……先针四穴定死生”“走马喉风生舌下,如走马入喉中,针四穴还吹秘”“走马喉风……舌卷擦追风散,或吹本于舌上,舌下三穴,卷不针”等运用针刺的记载;然书中未有具体定位描述,根据所附的图示可见其多在咽喉病变局部行针,通过局部针刺以达到通经泄热之效。在针刺选穴上,本书擅于用针刺少商、金津、玉液、中冲等穴以治疗咽喉疾患,少商穴为肺经的井穴,《灵枢经》有载:“刺少商,泻肺脏之热,燠热消除则经络通畅,肿自消,痛自止。”少商穴位于指甲末端,具有良好的泄热效果[17]。金津、玉液两穴位处于舌系带两侧静脉上,两血治疗咽喉部疾患古已有载,《玉龙歌》曰:“偶尔失音言语难,哑门一穴两筋间。”《针灸大成》道“口内生疮,金津、玉液”,点刺这两穴放血可刺激神经,改善局部血液循环,共奏通经活络、调畅气血之功[18]。现代亦有较多临床报道关于运用刺血治疗咽喉部疾患取得确切疗效[19],段礼宁等[20]运用针刺结合少商放血疗法治疗痰凝血瘀型喉痹,其总有效率达86.7%。

书中载有丰富的针刺操作,如点刺血、挑刺、刀割以及火针法等,极大丰富了喉科疾病针刺治疗方式;如运用点刺治疗,治疗弄舌喉风宜直刺少商流去血,治疗肉喉风用小刀刺去血;咂舌痈时道,“未破痈头宜刺破”,治疗悬痈时载:若不速治,其毒陷入于脑即死。速刀刺痈头去血,即并非局部均可刺,且刺血的时机尤为重要;《灵枢·官针》云:“络刺者,刺小络之血脉也。”挑刺法是刺络法的进一步延伸[21]。书中挑刺多不注重寻经取穴,而是以局部取穴为主,多用挑刺法治疗喉中有大小诸疮,如治疗珍珠毒时,吹本秘挑破出血;治疗死舌痈时载如只用挑去红筋;左右挑放舌出黑血等;在刀针的运用上,《外科启贤》载:夫砭石鑱针刀乃决疮毒之器械也。所谓疮毒之宜出血,可急去之意,不可延缓,恐毒势变走。历代医家多用刀针以治疗痈疽疾病;认为破溃者可刀[22]。而书中根据咽喉部特殊性,认为“疳疮烂深,不必用刀针”,认为需用本药、秘药于局部,将黄连黄芩煎水去渣,以刷蘸水,刷尽腐肉,使药物直达病所即可,刀针法多用于局部肿胀处,如在治疗缠舌喉风时,次吹本于肿处,下刀针。治疗死乳蛾时,治者用刀横刺。在治疗雀舌时:“舌上生苔,并腮肿,治者吹本均,割去。”《刘涓子鬼遗方》中肿提到“脓深难见,上肉厚而生肉,火针”,书中亦沿袭该观点充分应用火针以祛脓,提出“脓生火针刺”如载治疗兜腮痈“外敷金箍散。或以火针去脓”[23]。

3 思考与分析

《焦氏喉科枕秘》为喉科专著,由于时代科技发展限制,并非尽善尽美,其中也有记录了许多不科学的内容,如在治疗阴疮疮口不收时,提出采用“男用女吮。女用男吮”的方法;在治疗悬疔时提到运用粱上壁间倒挂的烟尘和炒盐,用箸头点上,亦缺乏科学依据。然而《焦氏喉科枕秘》内容详实,记录喉科疾病病证辨证治法清晰明了,相较于同时期喉科专著,本书作者根据自己丰富的临床经验提出了独特的诊治思维和治疗方法,且强调针药结合运用的重要性,提倡多种疗法相结合,为中医喉科治疗学的发展提供了大量治验经验,对喉科疾病的临床治疗以及思路拓展具有重要意义。综上所述,《喉科枕秘》作为中医喉科临床的重要专著,具有较高的学术价值,值得进一步挖掘与探究。