徐荣华，苏品璨，邢亚萍，熊春花，高力立

1.云南省昆明市第一人民医院输血科，云南昆明 650011；2.云南省昆明血液中心，云南昆明 650106

新生儿溶血病(HDN)是指母、婴血型不合所引起的同种免疫性溶血性疾病，其发病机制为母亲体内具有IgG类针对胎儿或新生儿血型抗原的抗体，IgG类特异性抗体通过胎盘，致敏胎儿或新生儿红细胞，导致同种免疫性溶血。新生儿出生短时间内可见黄疸，随着红细胞过度破坏，导致贫血，继发水肿、肝脾肿大[1]。本文分析云南省昆明市第一人民院收治的母亲B型RhD阴性(-)，生产A型RhD阳性(+)婴儿，致HDN 1例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 母亲34岁，怀孕两次，分娩两次，孕39+5，顺产，羊水清。患儿，女，4 220 g，Apgar评分评估患儿皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及反射5项，满分10分，记录1、5、10 min的检查评分分别是9分、10分、10分。出生第2天出现皮肤黄染，进行性加重，由颜面逐渐遍及全身，全身皮肤中重度黄染，皮测黄疸在9.2～10.3 mg/dL，体温36.5 ℃，心率128次/分，呼吸频率43次/分，血压76/45 mm Hg，吃奶可，无呼吸困难，无呻吟，无烦哭，无抽搐，心律齐，腹平软，一般情况尚可。诊断：(1)新生儿病理性黄疸；(2)巨大儿。

1.2仪器与试剂 全自动血型及配血分析系统仪(美国Ortho-Clinical Diagnostics公司)，血型血清学用离心机(长春博研科学仪器有限公司)，免疫微柱孵育器(长春博研科学仪器有限公司)，SEROMATICⅡ低速离心机(KUBOT CORPORATION公司)，BASO低速离心机(台湾贝索企业有限公司)，56 ℃电热恒温水槽(上海森信实验仪器有限公司)，ABO/Rh正反定型血型定型试剂卡[强生(中国)医疗器材有限公司]，血型反定型试剂盒(人血红细胞，长春博讯生物技术有限责任公司)，抗体筛选检测卡(美国Bio-Rad公司)，抗体筛选细胞(西班牙Grifols公司)，新生儿ABO、RhD血型检测卡(长春博讯生物技术有限责任公司)，酸放散试剂(长春博讯生物技术有限责任公司)。

1.3方法 按照相关标准对母亲进行ABO、RhD血型、抗体筛选检测；对患儿进行ABO、RhD血型、新生儿溶血3项试验，以及总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血红蛋白、网织红细胞计数百分比、降钙素原、白细胞介素-6水平检测。

2 结 果

2.1母亲血型及抗体筛选试验结果 B型，RhD(-)，抗体筛选试验Ⅰ号细胞2+阳性，Ⅱ号细胞2+阳性，Ⅲ号细胞阴性。对照抗体筛选细胞谱，为抗D抗体。

2.2患儿实验指标结果 A型，RhD(+)，直接抗人球蛋白试验阴性，游离和放散Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞都是阴性，游离试验ABO反定型细胞A细胞与患儿血浆呈1+阳性反应，放散试验ABO反定型细胞A细胞与患儿红细胞放散液也呈1+阳性反应。未检出Rh血型系统抗体，未检出ABO血型以外的特异性同种抗体。

总胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、网织红细胞计数百分比、降钙素原、白细胞介素-6水平升高；丙氨酸氨基转移酶水平降低。

2.3患儿治疗与预后 患儿经3 d蓝光、清蛋白退黄、补液等对症支持治疗后，病情好转出院。经随访，预后良好。

3 讨 论

2021年，国际输血协会确定了43个红细胞血型系统，含376个红细胞抗原。多种红细胞血型系统的抗体可引起HDN，我国以ABO血型系统为主，即ABO新生儿溶血病(ABO-HDN)，占整个HDN的85.3%，其次是Rh血型系统。

本案例母婴存在RhD血型不合，而且孕妇生产为第2胎，首先高度怀疑患儿病理性黄疸是RhD新生儿溶血病(RhD-HDN)。因为Rh血型系统引起HDN一般发生在第2胎及以后，其中抗D抗体所致的HDN最严重[2]。母亲孕育第1胎时，胎儿血液刺激母体产生初次免疫，第2胎胎儿血液再次进入母体，即刻引起回忆反应，产生抗D抗体。大多数RhD-HDN患儿24 h内皮肤明显黄染、严重贫血、伴有肝脾肿大及水肿等临床表现，病情进展较快。孕妇孕期IgG抗D效价>16具有临床意义，>32可考虑诊断HDN[3]。后经询问本案例母亲生产第1胎后注射过Rh免疫球蛋白。产妇产后72 h内注射1次≥500 IU抗D免疫球蛋白[4]，可预防阻断母体首次建立抗D免疫应答过程。美国妇产科学会推荐妊娠28周进行Rh免疫球蛋白治疗，产前Rh免疫球蛋白治疗可以将同种免疫概率降至0.1%，而产后Rh免疫球蛋白治疗仅可将同种免疫概率降至1.5%[5]。但也有研究报道，接受Rh免疫球蛋白治疗免疫抑制失败，仍然发生了RhD-HDN[6]。因此本案例首先推测是RhD-HDN，但患儿游离Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号，放散Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞都是阴性，说明患儿血浆中无游离的IgG抗D抗体，红细胞上也没有结合的IgG抗D抗体，验证了母亲体内的IgG抗D未致敏到患儿红细胞上。患儿母亲抗筛的阳性反应较弱，抗体效价为2，与文献[4]中报道的母亲接种抗D免疫球蛋白后，外周血抗D效价为1～4的结论一致。所以本研究检测出IgG抗D抗体是输入性抗体，并非母亲免疫产生的抗体。检测患儿RhD抗原阳性，直抗阴性，如果检测RhD抗原为阴性，而直抗为阳性时，则需要谨慎看待，确认是否出现高效价抗D抗体将患儿红细胞上的D抗原位点全部或者部分封闭，形成遮蔽现象[7]。

之后本研究进一步做了ABO溶血3项试验，发现游离试验ABO反定型细胞与患儿血浆反应，A细胞与患儿血浆呈阳性反应；放散试验ABO反定型细胞与放散液反应，A细胞与患儿红细胞放散液也呈阳性反应，证明患儿血浆中存在游离的IgG抗A抗体及红细胞上结合有IgG抗A抗体。综合临床症状及实验结果，总胆红素、间接胆红素水平升高，患儿诊断为ABO-HDN。我国ABO血型不合妊娠占总出生人数的27.7%，有临床症状者占5.0%[8-9]。50%的ABO-HDN发生于第1胎。孕妇可通过某些食物或细菌的刺激、预防接种、输血等途径产生IgG抗A(B)抗体，IgG抗A(B)抗体≥1∶64提示有可能发生HDN；≥1∶128提示胎儿可能受伤害；≥1∶512提示胎儿受到伤害的可能性非常大[10]。孕妇应在孕期16、28、36周检测IgG抗A(B)抗体效价，评估抗体的动态变化，如果IgG抗A(B)抗体持续升高2个滴度，可予能量合剂、茵陈汤或血浆置换等干预治疗措施，降低抗体效价。ABO-HDN多发生于O型血母亲所生的A(B)型婴儿，A(B)型母亲所生的B(A)型胎儿发生ABO-HDN仅占5%[11]。本案例是母亲B型血，患儿A型血的ABO-HDN，经常被临床医生忽略，因此产前未做IgG抗A(B)抗体效价监测。有研究表明孕妇为第2次或多次怀孕时，IgG抗A(B)抗体效价越高，发生ABO-HDN的风险越高，特别是妊娠史大于3次以上的孕妇，再次怀孕，必须密切监测IgG抗A(B)抗体效价[12]。本案例患儿是第2胎，发生ABO-HDN，而第1胎未发生HDN。

目前我国二孩生育政策开放，全面鼓励三孩，必将面临越来越多的孕妇因多次妊娠、多次免疫刺激后引起的HDN，因此必须重视该病的预防。我国RhD阴性人群比例为0.3%～0.5%，发生ABO-HDN比RhD-HDN多见，但RhD-HDN病情一般重于ABO-HDN，二者同时存在时，ABO不相容性会降低D抗原免疫的风险[13]。平时判断HDN时，母亲为A型或者B型，母婴血型不合时，虽然概率小，也要留意可能发生ABO-HDN。在怀孕期间应该进行免疫抗体效价测定，做到早预防、早诊断、早治疗以保证优生优育。