张林启，黄培莉，何 巧，李淑仪，张 静，马立武，彭 浩，张汝森*

(1.广州医科大学附属肿瘤医院核医学科，广东 广州 510095；2.中山大学附属第一医院核医学科，广东 广州 510055)

99Tcm-亚甲基二磷酸盐(99Tcm-methylene diphosphonate,99Tcm-MDP)为趋骨性显像剂，常以之行全身骨显像，用于诊断转移性骨肿瘤。已知骨外组织摄取99Tcm-MDP主要为技术伪影及泌尿系统生理性聚集所致[1]；但对于骨外组织病理性异常摄取、尤其是骨外肿瘤摄取99Tcm-MDP的机制及临床意义尚未明确，且相关研究较少[2-3]，其影像学表现常与骨骼重叠，易误诊为转移性骨肿瘤[4]。SPECT/CT图像融合技术已广泛用于临床，通过融合显像新技术将SPECT功能显像与CT解剖显像有机结合，可提高全身骨显像的诊断准确性[5-6]。本研究观察99Tcm-MDP全身骨显像结合SPECT/CT断层融合显像诊断骨外肿瘤的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年11月—2020年6月于广州医科大学附属肿瘤医院接受99Tcm-MDP全身骨显像和SPECT/CT的68例骨外肿瘤患者(共94处病灶)，男42例，女26例，年龄33～86岁，平均(55.1±7.8)岁；其中腺癌54例(54/68，79.41%)，包括乳腺癌32例、肺腺癌10例、结直肠腺癌7例、卵巢腺癌2例、子宫内膜腺癌、乳头状甲状腺癌和前列腺癌各1例；其他恶性肿瘤11例(11/68，16.18%)，包括肝细胞癌5例、肉瘤4例、肝内胆管细胞癌和恶性畸胎瘤各1例；良性肿瘤(3/68，4.41%)3例，包括胃肠间质瘤2例及卵巢性索间质瘤1例。排除标准：①因显像剂质量问题引起胃、甲状腺等部位摄取游离高锝酸盐；②尿液污染或泌尿系统异常(如肾盂、输尿管积液)致软组织显影；③乳腺对称弥漫性摄取；④手术、创伤或放射治疗(简称放疗)后软组织摄取；⑤肺或皮下软组织等其他部位病理性异常摄取，如慢性肾衰竭、白血病、多发性骨髓瘤等引起高钙血症。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 经静脉注入99Tcm-MDP(广东省原子高科股份有限公司，放射化学纯度≥95%)740 MBq(20 mCi)，并嘱患者于2～4 h后排空膀胱。采用Philips Precedence SPECT/CT扫描仪，配备低能高分辨力准直器及6排诊断螺旋CT，嘱患者仰卧，行全身骨显像。由1名具有8年工作经验的核医学科医师分析图像，对无法定位或定性的病灶行SPECT/CT显像；先行CT扫描以明确病灶解剖位置，参数：管电压120 kV，管电流130 mA，FOV 400 mm×400 mm，层厚5 mm，层间距2.5 mm；之后行SPECT显像，参数：采集360°，步进60°，每帧30 s，矩阵64×64，能峰140 keV，窗宽20%，放大倍数1.0；采用Philips Jet Steam Workspace软件将SPECT/CT图像融合。

1.3 图像分析 由另外2名分别具有7年和12年工作经验的核医学科医师以盲法阅片，根据全身骨显像所示病灶99Tcm-MDP摄取程度将病灶分为高代谢(摄取程度高于胸骨)、中代谢(摄取程度约等于胸骨)及低代谢(摄取程度低于胸骨)；之后观察SPECT/CT显像所示病灶位置、数量及其内是否存在钙化等影像学征象(同一患者同一器官内存在多个转移灶时，计为1处病灶)，意见产生分歧时，经讨论达成一致。

2 结果

所有骨外肿瘤均经病理或临床及影像学随访确诊。

单纯全身骨显像示高代谢病灶49处(49/94，52.13%)、中代谢24处(24/94，25.53%)、低代谢21处(21/94，22.34%)，准确诊断52处骨外肿瘤，准确率为55.32%(52/94)；未能准确诊断42处，其中35处(35/94，37.23%)因与骨骼存在重叠而误诊为转移性骨肿瘤，7处(7/94，7.45%)因99Tcm-MDP摄取程度低于邻近骨骼而漏诊。

全身骨显像结合SPECT/CT正确诊断65例患者共91处(91/91，100%)恶性病灶，包括原发恶性肿瘤43处(43/91，47.25%)及转移性恶性肿瘤48处(48/91，52.75%)；正确诊断3例患者共3处(3/3，100%)原发良性病灶；其联合诊断骨外肿瘤的准确率为100%(94/94)。

49处接受病理学检查，其中33处(33/49，67.35%)病灶内见粗大钙化、9处(9/49，18.37%)见细微钙化。CT检出61处(61/94，64.89%)病灶内钙化，对上述9处细微钙化均未能显示。见表1和图1～4。

表1 全身骨显像结合SPECT/CT示骨外肿瘤摄取99Tcm-MDP病灶分布(n=94)

图1 患者女，59岁，右侧乳腺癌 A.全身骨显像示右侧第2～4前肋区放射性异常浓聚灶； B、C.轴位(B)及矢状位(C)SPECT/CT图示右侧乳腺肿块伴钙化，局部放射性异常浓聚灶(箭)

图2 患者男，74岁，肝细胞癌 A.全身骨显像示右上腹部放射性异常浓聚灶； B.轴位SPECT/CT图示肝右叶软组织肿块伴钙化，局部放射性异常浓聚灶(箭)

图3 患者女，55岁，左侧卵巢性索间质瘤 A.全身骨显像图示左侧骶髂关节区轻度放射性异常浓聚灶； B、C.轴位(C)及矢状位(D)SPECT/CT图示左侧附件区软组织肿块伴钙化，局部放射性异常浓聚灶(箭)

图4 患者女，49岁，左肩关节软组织肉瘤 A.全身骨显像图示全身多发放射性异常浓聚灶； B.轴位SPECT/CT示纵隔内多发淋巴结肿大伴钙化，局部放射性异常浓聚灶(箭)

3 讨论

99Tcm-MDP全身骨显像常用于筛查早期转移性骨肿瘤、评估其他骨骼疾病以及疗效。99Tcm-MDP为趋骨性显像剂，骨外软组织分布较少，但亦存在正常生理性摄取，如哺乳期妇女或部分乳腺增生时可见乳腺轻度摄取；此外，手术、创伤、放疗后软组织机化及高钙血症等病理性因素和药物标记、图像采集技术或患者准备过程中的其他因素灯亦可导致骨外组织异常摄取99Tcm-MDP[7]。目前针对骨外肿瘤组织异常摄取99Tcm-MDP征象及其临床意义的相关研究较少，且对其机制仍存在争议。

本研究排除生理性、技术性及非肿瘤性病变因素，观察68例骨外肿瘤摄取99Tcm-MDP表现，发现存在异常摄取的骨外肿瘤多为恶性，包括原发性及转移性病灶。既往研究[1-2,8]认为骨外肿瘤摄取99Tcm-MDP可能与肿瘤组织血供丰富、局部钙离子浓度变化、肿瘤血管内膜缺损及肿瘤所致坏死性钙化有关。本研究中病理检查显示85.71%(42/49)病灶内存在钙化，而CT则仅显示64.89%(61/94)；分析原因，可能在于肿瘤内糖蛋白可使血液中钙盐聚集而形成钙化灶，血液中存在99Tcm-MDP时，可与其进行离子交换，最终导致骨外肿瘤异常摄取99Tcm-MDP而显影，而恶性肉瘤的肝、肺转移灶异常摄取则与转移灶骨化成分有关，部分乳腺癌和肝转移瘤病灶内无骨化及钙化成分而摄取显像剂，可能与肿瘤组织血供丰富有关[1,9-10]。

骨外肿瘤摄取99Tcm-MDP常因与骨骼重叠而误诊为转移性骨肿瘤。本组全身骨显像诊断骨外肿瘤的准确率仅为55.32%(52/94)，35处(35/94，37.23%)系因病灶与骨骼存在重叠而致误诊。SPECT/CT可对全身骨显像所示阳性病灶进行精确定位，并清晰显示病灶精细结构，有助于提高诊断效能[11-12]。既往研究[6]报道，SPECT/CT融合显像诊断全身骨显像所示不确定病灶的准确率为85.0%～96.3%；本研究中，全身骨显像联合SPECT/CT诊断骨外肿瘤摄取99Tcm-MDP的准确率为100%(94/94)。

综上所述，99Tcm-MDP全身骨显像联合SPECT/CT可提高诊断骨外肿瘤的准确性。然而本研究样本量小，且为回顾性分析，对部分转移性病灶未行病理学检查，有待后续扩大样本量加以完善。