许 涛， 周 畅

(三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院超声科，湖北 宜昌 443003)

患者男，52岁，心慌、气促1月余，呼吸困难1天；既往高血压病史5年，未经系统治疗，血压最高达180/92 mmHg；3个月前因主动脉瓣重度关闭不全伴升主动脉瘤接受本托尔(Bentall)手术。查体：心率66次/分，血压101/56 mmHg，胸部前正中线见长度10 cm手术瘢痕，叩诊心浊音界扩大，主动脉瓣听诊区可闻及机械瓣正常开闭音，双肺可闻及湿啰音。实验室检查：血红蛋白84 g/L，直接胆红素21.06 μmol/L，总胆红素65.80 μmol/L，血红蛋白尿(+++)。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography， TTE)：左心扩大，人工血管内径33.0 mm，自体血管较宽处内径约50.0 mm；于人工血管后壁与自体血管间见深约14.0 mm无回声区，人工血管后壁随心动周期搏动，左心室射血分数38%；主动脉瓣位机械瓣开闭未见明显异常，机械瓣环7～8点方向似见回声中断(图1A)；CDFI于主动脉机械瓣环外侧见舒张期血流信号(图1B)，频谱为低速舒张期血流；疑诊主动脉瓣周漏(perivalvular leak， PVL)。行左心室超声造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)，见人工血管与其后方无回声区同步显影(图1C)，左、右冠状动脉开口造影剂充盈良好，未见冠状动脉吻合口漏(图1D)，证实左心室流出道与自体血管相交通，诊断为Bentall术后PVL。

图1 Bentall术后PVL A.TEE主动脉短轴切面图像(箭示回声中断处)； B.五腔心切面CDFI示人工瓣外侧见舒张期血流信号； C.左心室CEUS图示人工血管后方无回声区(红箭)与人工血管腔(蓝箭)同时显影； D.左心室CEUS图示左冠状动脉(红箭)、右冠状动脉(蓝箭)吻合口处造影剂充盈良好 (LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；AO：主动脉瓣)

讨论PVL是Bentall术后少见并发症，严重时可能再次形成升主动脉瘤并扩张、破裂。TTE是诊断PVL的首选影像学方法，但易受混响等伪像干扰。本例TTE显示人工瓣环回声失落，但无法排除人工瓣所致侧方回声失落形成的伪像；CDFI见机械瓣环外舒张期低速血流信号，未见PVL的典型五彩湍流。因人工与自体血管间见无回声区，无法判断为术后引流不全或存在PVL/冠状动脉吻合口漏；行左心室CEUS，发现人工血管后方无回声区与人工血管腔同时显影，证实左心室流出道与人工血管后方无回声区相通，为PVL，并排除冠状动脉吻合口漏。本例提示，Bentall术后TTE或经食管超声心动图疑诊PVL时， 左心室CEUS有助于明确诊断。