俱京涛，张士朋，许士强

前列腺癌是泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，多发于中老年男性，在欧美国家是发生率仅次于肺癌的恶性肿瘤，对中老年男性健康造成严重威胁[1-3]。随着我国老龄化的加快及医疗诊断技术的发展，前列腺癌发生率呈上升趋势。磁共振成像(MRI)可以为前列腺癌诊断提供必要的影像学依据，是目前最佳影像学检查手段[4]。但在临床中发现仍有部分前列腺癌患者经MRI检查后出现误诊或漏诊情况，我院2018年10月—2019年12月共诊断82例前列腺癌，其中6例经MRI检查误诊，误诊率为7.3%。现回顾性分析6例误诊患者的病例资料，旨在分析误诊原因并总结防范措施，以降低误诊率。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共6例，均为男性；年龄52～69(58.23±6.39)岁；发病时间4～11(6.12±1.73)个月；出现尿频及尿急各5例，排尿困难4例，尿痛及夜尿增多各3例，血尿1例。

1.2MRI检查 使用飞利浦Ingenia 1.5T MRI扫描仪，患者取仰卧位，检查前2 h为使膀胱充盈饮水500 ml，指导患者胸式呼吸并保持呼吸平稳，避免呼吸运动所产生的伪影影响检查结果。先行MRI平描，扫描层面包括横断面、矢状面、冠状面。扫描序列：T1加权成像(T1WI)，T2加权成像(T2WI)，磁共振扩散加权成像(DWI)。扫描参数：层厚3.0 mm，层间距1.0 mm，视野230×320，矩阵256×256。平扫结束后静脉团注钆喷酸葡胺注射液(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080063)0.1 mmol/kg，注射速度2.5 ml/s，保证药物完全注入体内，再行横断面与冠状面增强扫描，总扫描时间5 min。

1.3临床表现及误诊情况 ①3例误诊前列腺增生。均以尿急、尿频、尿潴留、排尿困难就诊，发病时间分别为6、11、5个月，MRI未见前列腺癌病灶，血清前列腺特异性抗原分别为8.14、16.28、13.19 μg/L，前列腺穿刺活组织病理检查亦未发现癌灶，直肠指诊示前列腺增生。3例均行前列腺切除术，术后病理确诊为A期前列腺癌。确诊后均行根治性手术，术后病情好转，目前尚在随访期。②1例误诊膀胱癌。以尿痛、血尿、排尿困难4个月就诊，MRI示：突入腔内菜花样肿块，膀胱三角区内侧局限性增厚，穿透膀胱壁T1为略低信号、T2为略高信号，DWI信号增高，ADC值减低，前列腺体积增大，信号混杂，外周带变薄未显示，拟诊膀胱癌。入院后查血前列腺特异性抗原31.73 μg/L，直肠指诊示：前列腺质硬、肥大，触及结节。再次行MRI见前列腺外形不规则增大、突入膀胱，包膜连续性中断。前列腺穿刺活组织病理检查诊断为前列腺癌累及膀胱。确诊后采用放射治疗，随访至今尚存活。③1例误诊为腰椎间盘突出。以腰骶部疼痛8个月就诊，MRI示：腰4椎体向前移位、小关节间隙积液，上下关节突及椎弓根骨挫伤，诊断为腰4/5椎体小关节急性半脱位伴椎间盘突出，给予正骨、按摩、药物等保守治疗3个月后病情无明显好转，再次入院。直肠指诊发现前列腺增大、质硬。再次行MRI显示：前列腺增大，腺体信号不均匀，前列腺包膜尚完整，外周带受压消失；腰5右侧椎弓根可见小灶骨质破坏。查血清前列腺特异性抗原56.51 μg/L。经前列腺穿刺活组织病理检查证实为前列腺癌骨转移。确诊后给予内分泌、放射治疗等综合疗法，随访存活至今。④1例误诊骨质疏松症。以髋关节疼痛5个月就诊， MRI示：椎体及骨盆信号不均匀，大量脂肪蓄积，骨皮质变薄，诊断为骨质疏松症，给予常规药物治疗。1个月后髋关节疼痛症状加剧，再次入院。询问病史，发现患者自发病以来体质量下降4 kg。直肠指诊可触及小结节。MRI示：前列腺体积增大，有占位性病变，左侧髋臼见斑片状T2压脂高信号。查血清前列腺特异性抗原71.02 μg/L。经前列腺穿刺活组织病理检查证实为前列腺癌骨转移。确诊后给予内分泌、放射治疗等疗法，随访至今尚存活。

2 讨论

2.1前列腺癌MRI特点 前列腺癌是中老年男性常见恶性肿瘤，基因、生活环境、饮食习惯等可能与本病发生相关[5]。目前，本病主要诊断手段有直肠指诊、MRI、前列腺特异性抗原检测、穿刺活组织病理检查等[6-7]。MRI可多层面、多方位观察病变组织，且组织分辨率与空间分辨率较高。随着MRI波普成像、直肠内线圈等MRI技术广泛应用，使得前列腺癌MRI诊断准确率不断升高[8]。前列腺是一个管腔状腺体，底部紧贴膀胱下壁，尿道贯穿，形态为对称倒锥结构，可分为中央带、外周带、移行带3个区域[9]。正常前列腺组织T1WI序列呈均匀等信号，增生组织T2WI序列呈低信号或混杂信号，外周带在T2WI序列上则呈高信号。MRI对移行带与中央带区分能力较弱[10-11]。前列腺癌在T2WI序列上有特征性表现，正常前列腺外周带呈均匀高信号，若前列腺癌病灶位于外周带则T2WI序列呈孤立低信号，若前列腺癌病灶位于移行带或中央带，无包膜侵犯，则MRI表现无特异性，与前列腺增生较难鉴别。一般前列腺癌病灶局限于包膜内，且包膜完整，T2WI序列呈环状低信号；当包膜受侵，T2WI序列呈中断的环状低信号；当前列腺癌病灶侵犯精囊时，T2WI序列呈局限性低信号；当侵犯膀胱时，膀胱颈不规则增厚，T2WI序列示膀胱肌层为不规则低信号变薄或中断；当伴有骨转移时，T1WI序列呈肿瘤组织低信号[12]。

2.2误诊疾病分析 目前，前列腺癌缺乏统一的MRI诊断标准，在影像学诊断过程中需依靠影像科医师个人经验判断，会导致前列腺癌MRI误诊和漏诊的发生。现分析本文误诊疾病如下：①A期前列腺癌：前列腺癌根据组织与病理形态差异分为A、B、C、D期，A期前列腺癌常难发现，经术前常规检查多诊断为前列腺良性疾病，病理检查中偶有阳性发现[13]。A期前列腺癌常同时伴有前列腺增生，癌灶多位于前列腺移行带与中央带，直肠指诊无法触及，术前极易误诊前列腺增生。本组3例A期前列腺癌患者术前MRI均未检出癌灶，加之前列腺穿刺活组织病理检查未发现癌细胞，致术前误诊为前列腺增生。②膀胱癌：中老年男性常伴膀胱刺激症状，部分甚至出现排尿困难、血尿等，与前列腺癌尿频、尿急、夜尿增多等症状相似[14]。本组1例误诊为膀胱癌者，初期MRI发现膀胱三角区局部隆起，且血尿与膀胱内占位常为膀胱癌诊断依据，而接诊医师未仔细辨别前列腺与膀胱关系误诊为膀胱癌。当患者再次入院完善检查怀疑前列腺癌可能时，行MRI及穿刺活组织病理检查确诊为前列腺癌累及膀胱。③前列腺癌骨转移：前列腺癌是一种亲骨性肿瘤，具有较高的骨转移风险，这也是此类患者主要的致死原因[15]。前列腺癌骨转移常见部位为椎体、骨盆、股骨、肋骨等，其中骨盆与胸腰椎较为常见[16]。而前列腺癌患者多发于老年男性，随年龄增长，骨密度降低，易出现骨质疏松与椎体退行性变，并常以骨性疼痛就诊，就诊医师在行MRI检查时易根据骨质改变诊断为骨质疏松症或腰椎疾病，忽视对前列腺组织的检查导致误诊。本文2例前列腺癌骨转移患者分别误诊为腰椎间盘突出与骨质疏松症，对老年性骨痛认知不足正是此类患者误诊的主要原因。

2.3误诊原因分析 ①MRI检查局限性：MRI对A期前列腺癌诊断准确率较低，主要因癌灶微小，超出MRI分辨能力，或因其他原因致前列腺外周带MRI弥漫性低信号，影响前列腺癌诊断[17]。本文1例误诊为前列腺增生，癌灶位于移行带，且体积微小。另外，MRI对局限于中央带的前列腺癌诊断缺乏敏感性，与前列腺增生不易鉴别。本文另2例误诊前列腺增生者癌灶均位于前列腺中央带。②穿刺盲区：目前前列腺癌诊断的金标准为超声引导下前列腺穿刺活组织病理检查。但临床实践发现该方法也可出现假阴性结果，导致漏诊发生，原因主要为穿刺盲区的存在[18]。本文3例误诊为前列腺增生，均因前列腺穿刺活组织病理检查未检出癌细胞，可能与穿刺部位选取有关。③经验不足：影像科医师经验不足等主观因素也可致前列腺癌误诊。本文1例误诊为膀胱癌，MRI发现膀胱颈及后侧壁局部隆起，未准确分析膀胱与前列腺关系，忽略前列腺癌可能，便做出膀胱癌的诊断。④思维局限：部分影像科医师诊断思维常局限于单一部位、单一系统，不能充分考虑其他可能性。本文2例前列腺癌患者因骨性疼痛就诊，MRI检查发现存在腰椎间盘突出与骨质疏松症表现，未考虑可能是骨转移引发的疼痛，导致误诊为腰椎间盘突出与骨质疏松症。

2.4防范误诊措施 ①加强相关知识学习，提高对前列腺癌的认识，扩大知识面，熟悉前列腺癌影像学表现，对骨痛而无泌尿系统症状老年患者，应考虑前列腺癌转移可能，不能单纯依赖影像学检查进行诊断，应结合直肠指诊、血清前列腺特异性抗原检测、穿刺活组织病理检查等综合分析。②MRI诊断前列腺癌虽存在一定局限性，但可应用MRI波普成像、直肠内线圈等技术完善检查，并参考其他医技检查综合分析病情，以减少误诊的发生[19-21]。③可通过增加穿刺点、多次取样等方法提高前列腺癌穿刺活组织病理检查的检出率，提高诊断准确性。

综上所述，MRI是诊断前列腺癌的首选影像学检查手段，但也存在局限性，应结合其他医技检查。提高对本病的认识，充分考虑其侵犯、转移情况，并提高穿刺准确性，可减少前列腺癌误诊的发生。