郑舒婷 张业清

摘要：慢性咳嗽是呼吸科门诊的常见疾病。现有研究表明，中医药治疗慢性咳嗽具有独特优势，慢性咳嗽的中医证候规范化研究主要集中在分类规律规范化方面，且成果颇丰，慢性咳嗽的中医证候客观化研究现阶段是以建立动物模型的方式为主要方向。从慢性咳嗽的证候规范化及客观化角度着手，总结慢性咳嗽当前的中医证候规范化及的最新研究进展，以期能为慢性咳嗽临床使用中医药的规范化及客观化提供参考。

关键词：慢性咳嗽;中医证候;规范化;客观化

中图分类号：R256.11   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）12-0085-03

证候指的是疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等[1]。辨证论治是中医学独有的治疗方法，其中辨证是前提和基础，而证候是其理论核心部分[2]。证候的规范化是中医学现代化的基础。谷浩荣[3]等认为中医证候的规范化包括证候的名称、分类规律及诊断标准的规范化。王笑丹[4]等认为中医证候的规范化从证名规范化、症状规范化、辨证模式规范化、证候诊断标准规范化四个方面进行。目前，对于中医证候的名称以及症状的描述均尚未形成规范统一的标准。中医辨证方法繁多，任意一种辨证模式都不尽完善，证候分类规律及证候诊断标准也尚未达成共识。在临床实践中，中医药治疗慢性咳嗽需要建立统一、规范的流程。将中医证候的证名、症状、辨证模式、证候诊断标准规范化，同时建立证候分层诊断模式，并统一到到一脏（或腑）一病性的单证模式，有助于慢性咳嗽的成为一个完整的诊治体系[4]。

在慢性咳嗽的中医证候规范化中至關重要是证候分类规律规范化，同时中医证候的客观化也可使证候研究走向标准化。中医证候的客观化是指应用现代科研方法，寻找证候对应的组织结构、生理病理等的实体改变，包括基于动物模型、病理生理及“组学”的证候实质研究[3]。慢性咳嗽的中医证候规范化及客观化研究，有助于达到建立规范的学科体系的最终目标。

1 慢性咳嗽的中西医概述

在现代医学中，慢性咳嗽的定义为：持续时间超过8周，以咳嗽为唯一或者主要症状且胸片未见明显异常的咳嗽。慢性咳嗽通常表现为咳嗽及咳痰，同时还可伴有鼻咽部的症状。慢性咳嗽的病因涉及多种方面，往往难以明确[5]。其常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽和胃食管反流性咳嗽等[6]。患者至门诊就诊时，往往因诊断不明确而反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，甚至引起多个系统的并发症，如心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等，长期慢性咳嗽还可能出现如焦虑、尿失禁、晕厥、失眠等症状[7]，对患者的工作、学习和生活质量造成了严重的影响，同时也带来了严重的经济负担。

中医方面，张介宾在《景岳全书》中将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽属邪实;内伤咳嗽大多为虚，常兼见邪实与正虚[8]。《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）》中将咳嗽证型分为9类，分别为风寒袭肺证、风热犯肺证、燥邪伤肺证、风盛挛急证、痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、胃气上逆证、肝火犯肺证、肺阴亏虚证[9]。传统中医学中并无慢性咳嗽病名，因其有病程较长，迁延难愈的临床特点，近现代医家将其归于“久咳”“久嗽”“久咳嗽”等范畴[10]。

2 慢性咳嗽的中医证候规范化研究方法进展

中医药辨治慢性咳嗽历史悠久，前人积累了大量的理论经验[11]。张曦等[12]研究《临证指南医案·咳嗽》中的慢性咳嗽的证素特点后提出：病位辨证方面，除了肺之外，还需要关注肝、脾、胃、肾四方面;病性证素中，气虚、阴虚、痰、热占比较大;与此同时，气滞、气逆、阳虚、瘀阻、风邪也可兼见，其中比例最高的分别是气虚、阴虚;证型方面，肺气虚、胃气虚、胃阴虚、肾气虚、肝郁气滞出现的频率较多。在以上病性及证型中，均以虚为主，其可能的原因是，古代医疗条件有限的情况下，咳嗽容易日久不愈。文献研究是研究中医证候及证素研究的有效方式，但要获得更可靠的研究资料，可能还需与临床实践结合，才能规范地进行下一步研究，达到为慢性咳嗽的中医临床辨治提供充实依据的目标。

因子分析法是现代统计学方法之一，主要方式是将变量以多化简，其可以用来寻找隐藏在那些可测变量中无法直接获得，却直接影响或支配着可测变量的公因子，并估计这些公因子对那些可测变量的影响程度，同时估计这些公因子之间的关联性。用因子分析的方法来看中医，“证候”就是那些隐藏的、起支配作用的因素，“症状”就是机体内在状况的外在表现，是受“证候”支配的外在的因素（变量）[13]。因子分析方法的原理与中医“辨证”的思路较为符合。李佳珊等[14]通过采集618例患者的信息后采用因子分析的方法共提取出12个证素公因子，其中出现较多的因子为：以风为证素的因子（71.05%），以湿热为证素的因子（29.06%），以阳虚为证素的因子（17.98%），以痰为证素的因子（16.32%）;发现慢性咳嗽中4个主要病性证素分别为风（61.81%）、湿热（25.73%）、阳虚（25.73）及痰（17.48%）;4个病位证素为肺、脾、胃及咽。证素的概念可理解为辨证的基本要素，是通过辨别患者的症状及体征等确定疾病的病位和病性，具体思维过程可简要归纳为根据证候辨别证素从而组合成证名，可起到奠定辨证分型的科学、规范化基础的作用。

数据挖掘[15]是指基于海量信息，从繁杂、随机的信息数据中挖掘出潜在规律的过程。数据挖掘技术主要包括频数统计、聚类分析、因子分析、对应分析、关联规则、分类模型、贝叶斯网络、异常点分析等;在中医方面，数据挖掘主要应用于中药方剂配伍规律、症状分析、辨证规律分析三方面[16]。在中医证候方面，可从其基本构成单位（证候要素）入手，挖掘其构成、分布与演变规律，然后再研究组合证候要素的规律[17]。郭德海等[18]检索了CNKI、VIP、万方数据、CBM，检索词层面包含中医和中西医结合后纳入了3157 篇文献，将其中的非结构化文本数据保存到数据库后提取关键词，进行可视化处理后得出以下结论：慢性咳嗽的主要证候要素依次是气虚、痰湿、阴虚、肝火、阳虚、风寒、湿热、血瘀、痰饮、风热、脾虚、肾虚、痰瘀、瘀血、气滞;涉及到的病位要素有肺、肝、脾、肾;主要证候分型依次为肝火犯肺、痰湿蕴肺、肺阴亏虚、虚实夹杂、寒热错杂、气阴两虚、阴虚肺燥、风寒袭肺、风热犯肺;慢性咳嗽的常见症状包括了呼吸系统及消化系统症状等，其中便秘、恶心、呕吐等症状在慢性咳嗽中出现的频率最高，提示慢性咳嗽与脾胃、大肠关系密切。数据挖掘技术充分考虑到中医数据繁杂、模糊、非线性的特点，可从复杂的临床数据中挖掘复杂繁多的证和症关系，寻找隐藏在大数据下的中医知识和规律[19]。

3 慢性咳嗽的中医客观化研究

王丽云等[20]采用卵蛋白致敏，建立咳嗽敏感性增高动物模型，结合形寒饮冷刺激，建立寒饮伏肺中医证候模型，通过两者结合建立慢性咳嗽寒饮伏肺病证结合模型。观察豚鼠一般状态与行为，咳嗽次数，气道阻力，肺组织病理，肺组织瞬时受体电位锚蛋白1（TRPA1）、P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）mRNA表达及肺组织TRPA1、P物质受体（NK-1R）、CGRP蛋白表达，结果证实：采用中西医复合病因干预方法可以成功建立慢性咳嗽寒飲伏肺病证模型，该模型既符合西医发病机制，又可以体现中医证候特征，其可为慢性咳嗽的机制探讨及中药药效机理研究提供较为可靠的模型依据。一般动物模型的造模方法包括西医病因病理、中医病因病机和病证结合三类，也可以根据处理因素的数量将其分为单因素造模和复合因素造模，使用生化制品、中药制剂、调控饲养环境、情志刺激等是常见的造模方法[21]。然而，以建立动物模型方式为基础的中医证候研究仍然面临很多问题，比如动物模型种类不足、实验动物不理想、造模方法不成熟、评价指标不标准等，解决此类问题是未来研究者需要探索的重要方向。

4 小结

慢性咳嗽的中医证候规范化的研究方法有文献研究、因子分析法、数据挖掘法。文献研究是研究中医证候有效方式之一，但是需要与临床实践结合起来。因子分析法以多化简，其原理与中医“辨证”的思路有一定的共通性。数据挖掘法可以总结现有的文献资料，挖掘出慢性咳嗽中医证候的潜在规律。以上方法对中医证候的规范化研究均具有意义，可为中医学现代化奠定基础。

慢性咳嗽的中医证候客观化研究现阶段是以建立动物模型的方式为主要方向，其可为慢性咳嗽的机制探讨及中药药效机理研究提供较为可靠的模型依据，但是现阶段已有的慢性咳嗽证型的动物模型研究仍较少，未来可以继续探究慢性咳嗽证型的对应动物模型。此外，可从病理生理及“组学”方面进行慢性咳嗽的中医证候客观化研究，使慢性咳嗽的证候研究走向规范化与标准化。

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（收稿日期：2021-09-23）