王 丽， 田 刚

共济失调毛细血管扩张症(ataxia telangiectasia，AT)是一种较少见的常染色体隐性遗传病，发病率为(0.5～1.0)/10万人口。它是累及神经、血管、皮肤、单核巨噬细胞系统、内分泌系统的原发性免疫缺陷病，主要表现为小脑性共济失调，及球结膜、面颊、外耳、颈部等部位的毛细血管扩张，以及反复的呼吸道感染伴发肿瘤倾向。笔者现将孝感市中心医院神经内科收治的1例AT患者的诊治经过报道如下，并复习相关文献，以期提高临床同道对AT的认识。

1 临床资料

患者，男性，15岁，因“行走不稳7 y余”于2019年10月5日入院。患者于7 y前起突然出现头后仰及背伸，行走不稳，呈间断性发作，每次持续约1～2 s缓解，发作时无意识障碍及面色青紫，无肢体抽搐及大小便失禁。发病1 y后患者出现持续性的头后仰、全身左右扭动，不能正常行走，遂到当地医院完善头部CT及脑电图检查，均未见明显异常。而后患者全身不自主运动症状逐渐加重，曾口服美多巴及安坦治疗，症状无明显缓解，且声光刺激及情绪改变时上述症状可加重。既往史：患者足月顺产，按计划预防接种，否认药物过敏史及输血史。患者从半岁至9岁期间频繁发热，每半月至1 m内即有一次高热，无高热惊厥。1岁3个月时有双足内翻，行走不稳。3岁时患麻疹，已治愈。3岁时发现肚脐左下方皮下肿物，手术切除后送武汉儿童医院病检为T细胞淋巴瘤，术后化疗一次。体格检查：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，可见水平及垂直性眼震，眼结膜毛细血管扩张充血(见图1)。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭居中，咽反射存在。颈抵抗3横指，左下肢5-级，余肢体肌力5级，四肢肌张力低，肱二头肌反射存在，余深反射未引出，双侧病理征阳性，指鼻试验及跟膝胫试验(+)，感觉正常。双足下垂，内翻畸形(见图2)。胸前有4.5 cm×3.0 cm的白斑(色素脱失斑)(见图3)。心肺腹未见明显异常。辅助检查：血常规示白细胞计数3.87×109/L，红细胞计数5.41×1012/L，血红蛋白119 g/L，平均红细胞体积69.0 fl，红细胞平均血红蛋白浓度318 g/L，血小板计数340×109/L，淋巴细胞计数0.78×109/L；血尿代谢筛查未见明显异常；血铜蓝蛋白正常；血甲胎蛋白200.75 ng/ml(明显升高)；头部MRI示小脑、两侧桥臂萎缩改变(见图4)；脑电图正常，听觉、视觉诱发电位正常；韦氏智力量表79分，社会生活能力评定66分；流式细胞分析总T淋巴细胞、总B淋巴细胞偏低，IgA、IgM正常，IgG偏低；脑脊液常规、生化、免疫相关检查正常；线粒体基因3243位点、8344位点、8993位点未见异常；肌电图示神经源性损害。诊断：AT。告知患者家属病情后，家属签字自动办理出院；后电话随访，患者因反复的呼吸系统感染于呼吸科抗感染治疗。

图1 球结膜毛细血管扩张；图2 双足内翻畸形；图3 胸前色素脱失斑；图4 头部MRI示小脑、两侧桥臂明显萎缩

2 讨 论

AT的临床特征包括：(1)神经系统表现：最初表现为儿童期共济失调，起病最初表现为学步时笨拙和不稳[1]，在小学阶段，行走变得更加困难，需要墙壁来支撑，随后可能需要轮椅。由于眼睛运动协调受损，使得阅读变得非常困难，并随后出现构音障碍[1]。同时，在AT患者中，除小脑共济失调外，舞蹈病和肌张力障碍也是最常见的运动障碍。肌阵挛、震颤和帕金森病的发生率较低[2]。远端至近端肌腱反射丧失也是AT的特征，反映了进行性的感觉和运动神经病变[3]。(2)神经影像学表现：MRI是AT患者的首选检查方法，可发现进行性和弥漫性小脑萎缩，但研究发现，萎缩的严重程度与临床特征无明显的相关性。除了小脑萎缩外，MRI还发现了患者的脑白质异常，包括含铁血黄素沉积和脑深部毛细血管的扩张[4]。(3)毛细血管扩张：眼球结膜内的毛细血管扩张通常发生在5～8岁，易被误诊慢性结膜炎或过敏。毛细血管扩张也可以出现在暴露在阳光下的皮肤区域，特别是双耳部、颈部暴露部位、鼻翼和颊部，呈蝴蝶形。(4)视力和眼球运动：毛细血管扩张不影响视力，然而对眼睛运动和视觉固定的控制往往会受到损害，包括：动眼功能减退，眼球震颤和前庭-眼球反射(VOR)异常。(5)免疫系统表现：大约2/3的AT患者有免疫系统的异常[5]，最常见的是一个或多个免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM或IgG亚类)的水平降低，不能对疫苗或感染产生抗体，淋巴细胞减少，特别是T淋巴细胞。一小部分患者也可能有IgM水平升高，并伴有IgG和(或)IgA缺乏，这可与幼儿期的高IgM综合征相混淆[6]。AT患者罹患自身免疫性或慢性炎症性疾病的风险增加，如免疫性血小板减少症(ITP)、关节炎、白癜风和慢性皮肤肉芽肿等。(6)呼吸系统表现：有25%以上的AT患者会出现慢性肺部疾病[7]，患者可表现为持续咳嗽、肺部充血和喘息症状，这些症状可发生在没有其他全身症状的情况下，导致诊断和治疗延迟，最终导致支气管扩张、复发性肺炎、肺纤维化和间质性肺病(ILD)。其中间质性肺病在AT中最为常见，其特征是肺活量(FVC)减低，而肺活量降低可以增加他们手术麻醉过程中引起的肺部并发症的风险，因此识别那些患有限制性肺病的患者可以帮助患者减少围手术期和手术期间的并发症[8]。(7)癌症：AT患者癌症的发病率大大增加[9]，淋巴瘤和白血病在年青人中最为常见，随着年龄的增长，成人也容易罹患其他系统肿瘤，如乳腺癌、肝癌、胃和食管癌等。目前还没有办法预测哪一个患有AT的个体会发展为癌症，如患者出现持续肿大的淋巴结，不明原因的发热时，必须将血液系统肿瘤视为诊断的可能性。一项2016年的Meta分析发现，在50岁时，携带AT基因突变的女性患乳腺癌的累积风险约为6%，在80岁时可上升至30%[10]。(8)辐射的敏感性：AT患者对电离辐射(如X射线和伽马射线)的敏感性增加，对AT患者是有害的，如必须进行，也应减少剂量[11]。但紫外线照射并不会增加AT患者皮肤癌的发病率，因此不需要对阳光照射采取特殊预防措施。(9)吞咽困难：吞咽困难在AT患者中很常见，因为AT患者的口咽部肌肉运动的协调性下降从而导致咀嚼困难增加吸入性肺炎的风险。(10)内分泌异常：生长发育不良是所有AT患者的一个共同特征，营养不良、感染及生长激素分泌不足是导致生长发育不良的原因[12]。AT患者的胰岛素敏感性降低，导致糖尿病[13]。(11)其他的临床特征：患有AT的人也会有更多的皮肤问题(如白癜风、疣、色素脱失斑等)；足部畸形在AT患者中很常见，并且由于协调受损而使得患者行走更加困难。肝脏超声异常，肝酶升高，脂质代谢改变和CRP升高提示AT有动脉粥样硬化风险。除了非酒精性脂肪肝会发展为肝硬化和肝癌外，肝脏疾病也可加剧神经系统症状，因此，预防肝病对于改善患者的健康，改善其生活质量和耐力特别重要[14]。

ATM基因的突变可引起细胞周期调控及细胞凋亡的异常，从而导致患者出现免疫缺陷、对辐射高敏感性和肿瘤易感性的增加[15]。受到辐射后可发生DNA错误修复，这种免疫缺陷状态可能解释患者对反复肺部感染及支气管扩张极显著的敏感性。因此对于任何患有癌症的人，如果同时有步态障碍或眼睛有关的不确定障碍运动异常，特别是如果症状是进行性的，都应该考虑对AT的诊断。

本病无特效治疗，可用大剂量免疫球蛋白静脉滴注、胸腺肽肌肉注射等可提高患者的免疫功能。目前能采取的唯一有效治疗是控制感染。应避免接触各种射线、烷化物等，防止DNA链断裂。神经问题目前还没有一种治疗方法可以减缓或阻止与AT相关的神经功能缺陷的进展。身体、职业和语言治疗以及运动可能会有所帮助，某些抗帕金森病和抗癫痫药物可能有助于治疗症状。