□ 王银芳 WANG Yin-fang 沈祝苹 SHEN Zhu-ping 朱秋燕 ZHU Qiu-yan 樊美凤 FAN Mei-feng

近年来随着微创外科的发展，腹腔镜技术以其创伤小、安全有效、恢复快等优势被广泛应用于结直肠肿瘤手术[1-3]。腹腔镜技术的发展依赖于各式各样的腹腔镜器械，腹腔镜器械精密贵重、结构复杂[4]，术中器械的规范使用及安全管理显得格外重要[5]。腹腔镜结直肠癌手术需要同时准备腹腔镜和开放手术器械，繁多的器械导致无菌器械台摆放拥挤，低年资器械护士对手术步骤不熟悉，在手术配合期间存在器械传递延迟现象。本研究改变了传统的清点方法，采用区块化清点模式，观察其对器械护士在结直肠癌腹腔镜手术中器械管理及手术配合质量的影响。

对象与方法

1.研究对象。选取2020 年10 月至2021 年2 月符合纳排标准的所有结直肠肿瘤外科手术患者100 例。纳入标准：由手术室工龄3 年以内的低年资器械护士参与的，并由同一医疗组医生完成的结直肠肿瘤腹腔镜手术病例，排除术中转为开放性的手术病例，按随机数字表将其分入试验组和对照组，每组各50 例。两组患者年龄、肿瘤类型及分期比较，差异无统计学意义(均p＞0.05)。术前器械护士将器械包准备齐全，包括开放手术器械和腔镜器械。

2.器械清点方法。手术间经过打扫层流净化后，器械护士洗手上手术台，根据本院手术台器械整理规范管理要求整理手术用物，并与巡回护士共同清点所有手术用物的数目及完整性。

2.1 试验组。根据手术步骤及腹腔镜器械使用的先后顺序布置无菌器械台，以器械护士为中心，由近到远依次划分A、B、C 三个区块。A 区放置结直肠肿瘤腹腔镜手术中最先使用到的器械，建立气腹过程需要11#尖刀片、气腹针、气腹管、曲罗卡，这些器械放置于A 区优先清点，摆放在距手术野最近的无菌区；B 区放置的是各类长钳类器械，探查腹腔分离组织过程中，会使用无创钳、吸引器、超声刀等；最后清点的是特殊和使用频率较低的如hemolok 钳、持针器、转换帽、分离剪等器械放于C 区。三个区块器械摆放整齐，无交叉重叠。清点时，器械护士与巡回护士同时运用双数叠加的方法同时点唱清点器械的总数，然后根据摆放的区块，巡回护士报器械名称，两人共同清点器械的数量及完整性。清点结束后，器械护士根据手术过程中器械将ABC 三个区块的器械距手术野由近到远放置，并保持整齐有序，做到心中有数，以达到随用随取、方便快捷的目的。关闭体腔前后，器械护士先将不再使用的器械收回各自区块摆放，采用与术前相同的清点方式与巡回护士共同清点工作，正在使用的器械使用完毕后器械护士收回即刻与巡回护士清点，必须做到每件器械都清点到位。

2.2 对照组。传统方法根据腔镜器械清点单上各类器械印刷的顺序，器械护士从器械框中将器械整理放置在托盘上，巡回护士报腹腔镜器械名称，巡回护士和器械护士两人共同完成器械的数量及完整性的清点，清点完成后，器械护士将腔镜器械及时放回托盘上。双人同时唱点，一项项逐一清点，巡回护士即刻在清点单上找到该项器械栏填写数字，直至所有的腔镜器械清点完毕。

3.评价指标及方法

3.1 器械清点时间。采用手机秒表记录清点腔镜器械所花费的时间填写在自制的时间记录单上，包括术前清点时间及关闭体腔前后时间。

3.2 术前清点效率。本次研究中2020 年10 月至2021 年2 月期间两组手术术前清点器械包缺陷发生的件次。

3.3 器械护士手术配合质量评价。采用由手术室护士长、结直肠外科专科组长及骨干成员共同研究制定的结直肠肿瘤专科手术质量控制标准评价表，从术前物品准备、清点及时性、器械台面管理、各环节配合熟练度4 个维度进行评分，每个维度采取10 分制，得分越高则器械护士的手术配合质量越好。

4.统计学方法。采用SPSS23.0 软件包进行分析，计量资料以()表示，计数资料采用频数、百分比表示，行t检验，检验水准α=0.05。

结果

1.两组腹腔镜器械清点时间的比较。两组腹腔镜器械清点时间比较差异有统计学意义(p＜0.05)，试验组的用时明显少于对照组，见表1。

表1 腹腔镜器械清点用时(秒)

2.比较两组术前清点腹腔镜器械包缺陷的问题比较。两组手术均顺利完成，未发生器械遗留患者体内的不良事件。所有出现问题的器械均拍照上报于专管人员，并将缺损的部分及时更换，器械护士将组装错误的器械重新拆装，确保器械能正常使用；按照实际数量填写与腹腔镜器械包基数不符的器械，并补充添加缺少的器械；没有影响手术进展，结果见表2。

表2 术前清点腹腔镜器械包缺陷(件次)

3.比较两组器械护士手术配合度评分。采用本手术室自制的结直肠肿瘤专科手术质量控制标准评价表，对器械护士进行术前物品准备、清点及时性、器械台面管理、各环节配合熟练度4 个维度的评分，每个维度采取10 分制，评分越高则器械护士的手术配合质量越好。两组器械护士手术配合度评分差异有统计学意义(p＜0.05)，试验组的评分明显高于对照组，见表3。

表3 器械护士手术配合度评分

讨论

1.手术物品清点是手术室护士的重要工作内容。手术物品清点是手术室护理工作的重要部分，是杜绝物品遗留手术患者体内的重要措施[6]，在护理安全质量管理中起着重要的作用，直接影响到医院的医疗质量和患者的安全[7]。腹腔镜手术需要同时准备普通开放手术器械和腔镜器械，器械清点是器械数量、功能性及完整性的清点，既要保证手术器械数量的正确也要保证所用器械完整性和功能完好，缺一不可。腔镜器械种类复杂多样，数量众多，给手术室的器械清点工作带来更大的挑战及安全隐患，特别是对于接台手术而言，接台节奏较快，清点时间紧迫，极易发生差错[8]，常常会出现清点工作不及时完成或者未能发现器械缺失不完整的现象，造成器械不能正常使用，影响了护理质量。对照腔镜器械清点是根据器械清点单上印刷的顺序清点，从上到下、从左到右逐项清点，器械护士整理清点器械的过程中没有统一的摆放标准，是基于个人的习惯，清点过程中存在反复拿取和查找的重复操作，增加了清点的时间。采用区块化清点方法，将器械按照使用先后顺序，分区块摆放清点，器械护士与巡回护士都能一目了然，清点过程简洁明了，缩短了器械清点的时间。本研究结果显示：区块化清点方法缩短了腔镜器械术前清点及关闭体腔前后清点时长，尤其是提高了关闭体腔前清点效率，为手术室护士在腔镜手术结束时撤除腹腔镜仪器和线缆腾出了充足的时间，提高了器械清点的效率。

2.术前清点是物品清点的首要环节。术前清点是指手术开始之前所用物品的清点，是物品清点的首要环节，是手术安全的关键和前提，其准确性直接影响后面各环节的清点质量与效率[9]。手术开始之后各个环节清点目的在于确保手术结束后患者体内既无整件用物遗留，也无用物碎片遗留，保证手术用物完整及数量正确，是核对数量和核实完整性的过程[10]。因此术前物品的清点是手术开始之后各个环节清点的参照，它的清点质量好坏影响着整个手术的安全。在此次研究中试验组采用区块化清点的方法，在术前清点工作中腹腔镜器械包缺陷为19 件次高于对照组的6 件次，对于在术前发现问题解决问题起到了积极的作用，术前的清点工作得到了及时有效的完成，提高了腹腔镜器械术前清点的质量，既保障患者的手术安全，又提高了清点人员物品清点管理能力。

3.区块化清点可以提高书中医护人员的配合质量。在手术中医护之间的配合尚未形成统一意见和标准，主要依靠经验和医生指示，配合较为被动，可能存在一些差错导致医生意见较大[11]。手术器械是器械护士的工作对象，手术器械作为手术时医生和护士沟通的桥梁[12]，摆放时要充分考虑结直肠癌手术的流程。腔镜器械存在种类多、体积较大、较贵重等特点，术中存放和传递不便，易造成污染、掉落[13]；使用频率较低或极少使用的器械在传递时器械护士会因对器械不熟练而出现传递延时现象，不能及时准确地将器械传递给手术医生。区块化清点法是依托于手术步骤及手术进展总结出的清点方法，清点流程环环相扣，有利于提高护士的专业知识及基本操作技能，使手术护士熟练掌握专科手术知识、手术方式、手术步骤，所需设备、仪器、物品、器械及专科手术医生的个性特点等[14]，提高了自身在手术配合中的主观能动性，由被动配合转为主动配合。器械分区块放置有利于器械护士对台面的管理，减少了翻找器械和整理器械台的时间，减轻了器械护士的工作量，缩短了传递时间，将更多的时间用于手术的配合。通过区块化清点的方法，在术前物品准备、各环节配合熟练度这两个方面，两组的评分差异性较大，试验组评分优于对照组(均p＜0.05)，结果显示实施新的清点方法后手术护理配合质量得到了显著提高。

腹腔镜器械包是手术室护理人员通过长期实践总结出的适合于常规结直肠癌腹腔镜手术的器械包，器械包内各类器械的基数固定，特殊添加的器械较少。采用区块化清点法清点腹腔镜器械时，器械护士熟练掌握包内器械种类及数量即可达到快速清点的目的。而术中有添加过多的腔镜器械，在一定程度上会影响器械的分区清点。在出现大量添加器械的手术时，区块化清点法没有显著的优势，要解决此类难题则需要继续进一步探讨研究新的改良方法，提高清点效率。

综上所述，将区块化清点法运用于结直肠癌腹腔镜手术中，不仅缩短了手术器械清点时间，提高了术前清点的有效性，而且有利于器械护士的自身管理，提高了业务水平，为患者提供了安全、优质、高效的手术护理。