徐数娜，冯 超，张永清，施 兵

（解放军总医院第八医学中心血液科，北京 100091）

气单胞菌为革兰阴性菌，属于弧菌科。该病原菌广泛分布于自然界中，是一类机会致病菌。在气单胞菌中，嗜水气单胞菌、豚鼠气单胞菌、维氏气单胞菌是感染人类的主要病原菌（感染这三种病原菌的患者约占气单胞菌感染患者总数的85%）。在气单胞菌感染患者中，嗜水气单胞菌感染患者所占的比例最高[1-2]。嗜水气单胞菌广泛分布于自然界的各种水体中，在14℃～40.5℃的水中均可繁殖。气单胞菌感染可分为肠道内感染和肠道外感染。据报道，在气单胞菌感染患者中，肠道内嗜水气单胞菌感染患者仅占1%，肠道外嗜水气单胞菌感染患者约占29.4%；恶性肿瘤患者肠道外嗜水气单胞菌感染的发生率更高[3]。肠道外嗜水气单胞菌感染的致死率很高。据报道，肠道外嗜水气单胞菌感染患者的死亡率接近50%，而合并有皮肤水疱破溃和感染性休克的嗜水气单胞菌菌血症患者的死亡率高达100%[4-5]。因此，临床上应高度重视嗜水气单胞菌感染。本文主要是对我院收治的1 例嗜水气单胞菌感染患者的诊疗过程进行报告和分析。

1 病例资料

患者为男性，57 岁，因“诊断浆细胞样母细胞性树突细胞肿瘤14 个月，继续治疗”于2019 年6 月11 日入住我院血液科。该患者于2017 年8 月发现左腰部有包块，于当地医院进行外科手术，将包块切除。术后进行病理学检查诊断其患有浆细胞样母细胞性树突细胞肿瘤，术后其未继续进行治疗。2018 年11 月该患者因包块呈进行性增多增大而来我院治疗。入院后对其进行正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET-CT） 检查及骨髓检查，发现其全身多处皮肤软组织、颈部、腋窝淋巴结及骨髓受累。在2018 年11 月至2019 年6 月期间，其先后采用Hyper CVAD/MA 方案化疗5 次，疗效较好。完成4 个疗程的化疗后对其进行PET-CT 检查及骨髓检查以评估其疗效，结果显示，其病情完全缓解。鉴于该病的恶性程度高且复发率高，建议该患者进行造血干细胞移植术，其因恐惧术后可能出现的并发症而拒绝进行该治疗，故继续采用Hyper CVAD/MA 方案对其进行巩固治疗。2019 年6 月11 日对该患者进行血常规检查的结果是：白细胞计数为3.59×109/L，血红蛋白的水平为91 g/L，血小板计数为326×109/L，中性粒细胞计数为2.3×109/L。对其进行凝血六项检查、其他血生化检查、尿常规检查、大便常规检查、心电图检查等均未见明显异常。2019 年6 月13 日开始对该患者进行第6 个疗程的化疗（化疗方案为Hyper MA 方案）。6 月22 日对其进行血常规检查的结果是：白细胞计数为0.81×109/L，血红蛋白的水平为90 g/L，血小板计数为32×109/L，中性粒细胞计数为0.21×109/L（白细胞计数、血小板计数和中性粒细胞计数下降明显，表示其发生骨髓抑制）。6 月23 日（化疗第11 天）凌晨该患者出现反复高热，最高体温为39.8℃，且在发热前有明显的畏寒、寒战症状。对其进行血培养并采用美罗培南进行抗感染治疗，治疗后其体温无明显下降。6 月25 日获得其血培养结果报告，在其双上肢的血液标本（右上肢的血液标本抽取自肘正中静脉，左上肢的血液标本抽取自经外周静脉置入的中心静脉导管）中均培养分离出嗜水气单胞菌，但对两份标本中的嗜水气单胞菌进行药敏试验的结果不同（见表1）。对其进行血清降钙素原检测的结果是37.38 ng/mL。依据药敏试验的结果改用头孢他啶他唑巴坦钠对其进行抗感染治疗，治疗1 d 后其体温降至正常。6 月30 日该患者中性粒细胞计数已恢复正常，体温持续保持正常，但其主诉出现双侧小腿及右侧大腿肌肉疼痛的症状，且右侧小腿肌肉疼痛尤为明显。对其进行查体未见双侧小腿及右侧大腿有明显红肿、破溃，其双侧小腿及右侧大腿有触痛但未触及包块。7 月6日其主诉原疼痛部位的疼痛程度明显加重，对其进行查体的结果是：双侧小腿及右侧大腿内侧可触及包块，包块质软，压痛明显。7 月8 日其体温再次升高至38.8℃，对其进行超声检查及磁共振检查提示下肢包块可能是脓肿（见图2）。考虑替加环素对软组织的穿透力较强，故改用替加环素联合左氧氟沙星对其进行抗感染治疗，并在超声的引导下对其脓肿腔进行穿刺抽液治疗（所抽取的液体为脓性液体，每个部位每次可抽取脓液6 ～10 mL，对脓液进行细菌、真菌培养无阳性结果）。治疗后其下肢疼痛的症状明显改善，体温逐渐降至正常，双下肢包块逐渐缩小、吸收。之后又连续对其进行2 次超声引导下穿刺抽液治疗。1 个月后该患者康复出院，出院后对其进行1 年的随访得知其未再次出现感染及下肢疼痛。

表1 对两份血液标本中的嗜水气单胞菌进行药敏试验的结果

图2 进行磁共振检查显示该患者的右侧大腿有脓肿包块

2 讨论

嗜水气单胞菌是气单胞菌属中可引起肠道外感染最常见的一类菌群[1-5]。韩国报道的气单胞菌感染主要为肝胆系统感染（占50.6%）、腹膜感染（占18.5%）及原发的菌血症（占17.9%），其中58.9% 的气单胞菌为嗜水气单胞菌[6]。印度报道的26 例气单胞菌感染患者中，皮肤和软组织感染患者占92.3%，这些患者中有50% 的患者有外伤史，有66.7% 的患者感染部位为下肢，有62.5% 的患者发生软组织坏死，有88.5% 的患者感染的气单胞菌为嗜水气单胞菌[7]。我国报道的气单胞菌感染患者中，肠道内嗜水气单胞菌感染患者约占1%，肠道外嗜水气单胞菌感染患者约占29.4%[3]。肠道外嗜水气单胞菌感染患者的临床表现主要是出血性水疱[8]、坏死性筋膜炎[9]、骨髓炎[10]、腹膜炎[11]等。恶性肿瘤患者、肝移植后并发胆囊炎患者、接受免疫治疗的患者、糖尿病患者等是肠道外嗜水气单胞菌感染的高发群体，而导致其发生感染的主要原因是其手卫生差、长期接受输液治疗、留置开放性导管或透析管等[9，12-14]。肠道外嗜水气单胞菌感染患者的死亡率接近50%，而合并有皮肤水疱破溃和感染性休克的嗜水气单胞菌菌血症患者的死亡率高达100%[4-5]。研究指出，患者从感染嗜水气单胞菌到因患菌血症导致其死亡的时间为8.2 ～10 d[6,15]。患有恶性肿瘤、发生休克、延迟使用抗生素、凝血时间延长、血肌酐的水平升高是导致嗜水气单胞菌感染患者死亡的高危因素[6]。近年来的研究表明，嗜水气单胞菌对抗生素的耐药性越来越高。2016 年Rhee 等[6]研究指出，气单胞菌对头孢曲松的耐药率为15.5%，对哌拉西林钠他唑巴坦钠的耐药率为15.5%，对碳青霉烯类抗生素和阿米卡星的耐药率分别为9.8% 和3.0%；在引起感染的气单胞菌中，嗜水气单胞菌占58.9%，豚鼠单胞菌占30.4% ；与由豚鼠单胞菌感染引起的菌血症相比，由嗜水气单胞菌感染引起的菌血症更严重；在常见的几种气单胞菌中，嗜水气单胞菌的耐药率最高。2017 年Banerjee 等[7]报道，在气单胞菌感染患者中，约有13% 的患者感染的气单胞菌存在耐药性，且其中有对碳青霉烯类抗生素耐药的菌株。2019 年Zhou 等[3]研究发现，引起肠道外感染的嗜水气单胞菌的多重耐药率（82.3%）明显高于引起肠道内感染的嗜水气单胞菌的多重耐药率（30.6%）；引起肠道外感染的嗜水气单胞菌对头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南的耐药率分别为70.6%、35.3%、23.5%、5.9%，这比以往文献报道的耐药率更高。本文报道的病例是一位反复接受化疗的血液肿瘤患者，其使用的化疗药物中含有大剂量的阿糖胞苷和甲氨蝶呤，导致其用药后出现4 级骨髓抑制。另外，大剂量的甲氨蝶呤又易损伤黏膜，易导致细菌侵入人体而发生感染。本例患者在进行第6 个疗程的化疗期间（化疗第11 天）发生感染，在其双上肢的血液标本中均培养分离出嗜水气单胞菌，且2 份血液标本中嗜水气单胞菌的耐药性不同，但其均对碳青霉烯类抗生素有不同程度的耐药性。用碳青霉烯类抗生素对本例患者进行抗感染治疗的效果不佳，后依据药敏试验的结果改用头孢他啶他唑巴坦钠对其进行治疗取得了较好的效果。之后该患者出现双下肢软组织脓肿的情况，且对其进行常规抗感染治疗无效。改用替加环素联合左氧氟沙星并对其进行超声引导下穿刺抽液治疗后，其病情逐渐好转。嗜水气单胞菌广泛分布于自然界的各种水体中。该患者在接受化疗后可能发生肠道黏膜受损，其在骨髓抑制期饮食不洁可能是导致其发生嗜水气单胞菌感染的原因。嗜水气单胞菌在进入人体后可产生多种毒性因子，这些毒性因子通过诱导宿主细胞的凋亡可引起腹泻和严重的组织损伤[16]。此外，嗜水气单胞菌还可产生几种具有酪蛋白酶和弹性酶活性的酶[17]，这可能有助于其入侵组织及引起脓肿。嗜水气单胞菌感染的致残率和致死率很高，故针对此病患者应首先采用第三代头孢菌素类抗生素联合庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、喹诺酮类等抗生素进行经验性治疗，之后再根据药敏试验的结果为其使用抗菌活性强的药物进行治疗[1，2，4，15]。嗜水气单胞菌易引起软组织感染[7]。因此，对肠道外嗜水气单胞菌感染患者的感染部位进行必要的外科治疗尤为重要。

综上所述，针对嗜水气单胞菌感染患者，应及早诊断其病情，并早期使用敏感性高的抗生素对其进行治疗，必要时需对其感染部位进行外科治疗。