金丹，方立，程跃

近年来，随着输尿管软镜技术的进步，不少学者趋向于使用软镜治疗＞2cm肾结石，但结石负荷越大，清石率越低，术后并发症越高；因此软镜手术需要对结石负荷有较为精确的评估，以确定最佳手术方案。结石负荷的准确评估已越来越受到临床医生的关注，但迄今临床没有统一的指导意见。本文对目前国内外结石负荷的评估进展及未来发展方向作一综述。

1 软镜时代肾结石负荷评估的重要性

2019 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南及欧洲泌尿外科协会推荐，输尿管软镜碎石术（FURL）适用于直径＜2 cm肾结石患者，而针对直径＞2 cm的肾结石，应首选经皮肾镜碎石术（PCNL）[1]。近年来，随着输尿管软镜设备以及手术技术的不断进步，输尿管软镜手术逐渐由省级三甲医院向市县级医院普及[2]，越来越多有经验的泌尿外科医师尝试采用输尿管软镜处理＞2 cm 肾结石[3]，腔内碎石治疗已步入输尿管软镜时代。

研究表明结石越大，输尿管软镜碎石时间越长，一期手术清石率低，但在软镜可以治疗多大肾结石的问题上还存在争议。Ergin 等[4]认为输尿管软镜与经皮肾镜在治疗1～2 cm 肾结石时有相似的清石率。Hussain 等[5]认为2 cm 肾结石应该被视为输尿管软镜治疗的上限，结石越大，其首次清石率越低。Huang 等[6]分享了251 例输尿管软镜治疗≥2 cm肾结石患者的经验，2～3 cm 肾结石的一期、二期清石率分别为73.3%、90.4%，3～4 cm肾结石的一期、二期清石率分别为34.5%、67.2%，＞4 cm 的肾结石平均2.3 次排石率仅为58.3%，结石越大，首次及最终清石率越低。Zhu 等[7]对软镜和经皮肾镜治疗2～3 cm 肾结石的文献做了荟萃分析，发现FURL 的首次清石率明显高于输尿管软镜，但多次手术后，软镜和经皮肾镜的清石率相当。Kuroda 等[8]建立了输尿管软镜治疗肾结石的手术时间预测模型，揭示了术前支架置入、结石体积、最大结石密度、外科医生的经验、性别和鞘直径6 个因素与手术时间有关，其中结石体积和最大结石密度与手术时间呈显著正相关性，但并不意味2 cm 肾结石是软镜与经皮肾镜碎石时间差异的分界线。如罗炜等[9]对比了输尿管软镜与经皮肾镜治疗2 cm及以上肾结石，发现软镜组平均手术时间（137.8 min）显著大于经皮肾镜组（82.7 min）。而Pieras 等[10]对108 例2～3 cm 肾结石患者进行了前瞻性、非随机对照研究，发现经皮肾镜组的手术时间相对更长[（121±52）min vs（93±42）min]。

结石大小不同，而选择不同的手术方式、成本和效益可能会有所不同。Pan等[11]发现FURL 的医疗支出更高，但把软镜碎石术的重复治疗考虑在内，两者是没有区别的。但Hyams 等[12]认为将FURL术后并发症的治疗费用考虑在内，那总体费用是高于软镜。Erdogan 等[13]详细比较了经皮肾镜和软镜患者的成本，其中软镜是可重复使用的，若将所有检查费用、手术费用及处理术后并发症的费用均统计在内，经皮肾镜在处理1～3 cm 肾结石中的治疗费用更低。国内吴华军等[14]发现，软镜在治疗直径＞2cm 结石时手术次数增多，费用较高，增加患者痛苦及经济负担。但随着国产输尿管软镜的技术越来越成熟，一次性输尿管软镜的普及，输尿管软镜的器械费用会进一步降低，医疗成本将有大幅下降。

因此在临床治疗中，准确评估结石负荷对手术方式的选择及输尿管软镜碎石手术次数的考虑具有重要意义。

2 目前结石负荷的评估方法及不足

准确判断结石大小的指标应该是结石负荷，但遗憾的是临床上用来描绘结石大小的参数主要是最大结石直径，这个方法简单、实用，但是与结石真正的大小，即结石负荷，相差甚远。近几年，越来越多的文献中出现了“累积直径”这一名词，即单个结石的最大直径或多个结石的最大直径之和。如果不考虑结石的宽度和厚度，预测结石负荷必会有很大差距。

临床上用于评估结石的表面积并非指结石真实的三维表面积，而是指结石在泌尿系平片上所表现的近似投影表面积。对于大部分椭圆形结石，根据平片上测得的结石长和宽，用以下公式进行估算：长×宽×π×0.25[15]，有关这方面的国内外研究很少。对于形态不规则的结石而言，表面积测量较为困难，特别是鹿角形结石。

近年来，以结石体积来评估结石负荷的研究越来越多。文献中提到的结石体积计算公式主要有3 种：球体公式：4/3×π×r3；椭球体公式：长×宽×高×π×1/6；阿克曼公式：0.6×表面积×1.27[15]。有文献指出，肾结石的形状随直径的变化而变化[16]，而且形状明显不规则的结石和鹿角形结石已偏离了标准的几何结构，因此不推荐使用单一的结石体积估算公式测量结石负荷。现代CT 扫描软件可以利用采集到的图像进行三维重建，使用三维重建计算的结石体积非常精确，而且几乎不受人为因素的影响。

如上可知，测量结石的标准多样，缺乏统一，部分测量方法的临床应用尚不普遍。目前，临床上评估结石大小最常用的方法是最大直径，B 超、KUB 和CT均可完成，相对于B 超，KUB 和CT 更精确。Ray 等[17]的研究中指出B 超诊断结石的敏感性较低，约为45%，87%的病例中B 超测量值大于CT 测量值，而且结石越小，其评估结石大小的准确性越低，对于≤5mm 的结石，B 超平均高估约2mm，在使用B 超治疗小结石或急性腰腹部疼痛时可能会导致某些患者过度治疗。尿路平片（KUB）对泌尿系结石的敏感性和特异性为44%～77%，能大致确定结石的形态和大小，但KUB只能测量冠状面上的最大直径，无法观察横断面和矢状面，因此对结石最大直径的评估也是有缺陷的。CT 检查分辨率较KUB高，解决了KUB 成像的组织重叠问题，不易受肠道内容物的影响。一项前瞻性研究表明[18]，低剂量CT诊断尿石症的敏感性为93.1%，特异性为96.6%。最近有不少研究报告了多层螺旋CT 可以重建冠状位图像，这对评估结石的大小更为准确[19-20]。直径和面积测量的共同限制是，它们的测量方法是二维的，但结石是立体的、三维的，结石的三维结构对结石大小的评估有重要的影响，所以缺乏三维重建的结石体积估算公式同样存在着明显的缺陷，例如，每个轴上最大直径都相同的立方体和球体，两者的体积竟相差一半，Bandi 等[21]清楚地说明了这一点。

对于肾结石，Ito等[22]将累积直径、表面积、体积进行对比研究，其中累积结石直径和结石表面积在KUB上完成测量，结石体积在CT 中根据计算公式长×宽×π×0.25 得出，他们的结论是，累计直径和体积能较好地预测输尿管软镜术后清石率状态，而表面积的临床实用性较低，不建议使用，同时发现了结石体积的截断值是1 120 mm3。Diamand 等[23]回顾性分析67 例肾结石患者无结石状态与结石大小（最大直径、计算面积、计算体积、累计直径和三维容积）之间的关系，其中结石计算面积采用长×宽×π×0.25，计算体积采用椭球体公式、阿克曼公式，三维容积采用固定CT 值150～2 000 框定结石范围，得出平面测量和容积测量显示出同样的预测能力，三维容积更准确，但在临床上测量直径仍更容易，更常用。Merigot等[24]得出对于累积直径＜20 mm的结石，累积直径或体积对于URS术后的预测没有太大差异，而对于累积直径＞20 mm 的结石，体积预测更准确。

肾结石大小与输尿管软镜术后无石率之间关系的文献较少，仅有的文献部分缺乏测量方法，结果对比存在疑虑，未来还需积累更大的数据进行多因素分析，进一步研究验证。

3 未来结石负荷评估的发展方向

精细化是未来结石负荷评估的主要发展方向。需要更好的定义“结石负荷”这个名词，目前的文献中，大家都狭义地将其理解为结石大小，但临床决策的选择不仅仅只考虑结石长径，结石负荷还与结石的数量及结石本身的特性有关，如结石硬度、位置，这些都将影响结石治疗方式的选择[25-26]。对比文献发现，不同文献中结石负荷的定义以及测量方法各不相同，不少文献分析了多个影响因素与输尿管软镜术后清石率高低预测的关系，并制定出简单定量的术前评分模型。Hori等[27]提出结石大小对软镜术后清石率的影响最大，同时结石密度的影响也不容忽视。Ito 等[28]在多因素分析软镜术后清石率高低中发现，结石的数量和体积、肾脏积水程度以及结石的位置是清石率的独立预测因子。评分模型也提醒结石负荷不单指结石大小，结石硬度等因素也应该考虑其中。

输尿管软镜时代，不仅需要寻找一种适合临床应用的，简单、准确的计算结石大小的方法，而且需要结合结石硬度等相关指标来预测结石负荷。在未来输尿管软镜治疗肾结石的研究中，准确定义和研究结石负荷有助于对肾结石治疗方式的选择和疗效的评价。