王瑞禄 ,马秉灵 ,王 颖

(1.山西医科大学附属汾阳医院心胸外科,山西 汾阳 032200；2.山西医科大学附属汾阳医院呼吸与危重症医学科,山西 汾阳 032200)

道路交通、挤压、坠落等所致创伤中，胸部创伤较为常见，特别是严重胸部创伤所引起的多发性肋骨骨折(fracture of multiple ribs,FMR)，常因合并血气胸、肺挫裂伤、连枷胸等，病死率高达20%～36%[1-2]。随着胸外科医师对疾病认识及手术材料学的发展，手术治疗优势日益凸显。但目前国内外关于FMR手术指征、手术时机、围手术期管理、手术方式等尚不统一。

1 手术适应证

目前国内外对FMR主张手术内固定治疗[3-4]。但由于医师对肋骨骨折外科治疗观念不同，过度治疗及诊疗不足现象普遍存在。其原因为缺乏大样本循证医学为依据。综合国内外文献报道，FMR手术适应证：(1)肋骨骨折断端错位明显，损伤神经、血管及胸腹腔内器官，剖胸探查同期行肋骨内固定；(2)FMR，连枷胸，影响呼吸功能，出现肺部并发症，经非手术治疗无效；(3)患者对胸壁外形要求高，胸廓外观明显畸形；(4)疼痛刺激敏感，限制功能锻炼，药物无法缓解，影响患者正常生活。研究发现[5-6]，年龄、吸烟史、肺部基础疾病、肋骨骨折根数是FMR患者发生肺部并发症的独立危险因素，因此对于高龄(>65岁)合并FMR(>3根)患者更应重视手术的必要性。值得注意的是，肋骨骨折合并肺挫伤，预示着伤情危重，肺挫伤不应被视为肋骨内固定绝对禁忌证，有研究表明[7-8]，诊治FMR合并严重肺挫伤患者,避开肺部渗出高峰期，尽早行肋骨内固定，可减少肺部并发症发生，明显改善患者预后。对于肋骨骨折合并创伤性脑损伤患者，在保证生命体征稳定的基础上,手术复位内固定较非手术治疗更具优势[8]，尽早改善肺功能，为大脑提供充分氧供，促进快速康复。

2 手术时机

选择合理的手术时机对FMR患者手术疗效及术后康复极为重要。目前国内外大多观点认为，过早或过晚手术都不可取。受伤早期，患者全身多处创伤，生命体征不平稳，机体处于应激状态，生理功能严重紊乱，手术、麻醉带来的二次打击会加重机体损害，导致出现凝血功能障碍、代谢性酸中毒和体温异常等致死性疾病[9]。合并肺挫伤患者，早期会出现肺出血、水肿等病理改变，向敏峰等[10]表明肺挫伤后肺部出血一般持续6h,渗出水肿期24～48h达到高峰，如果此时急诊手术，会进一步破坏胸腔生理内环境，易导致术后出现肺不张、肺部感染等并发症。而手术时间过晚，患者胸廓不稳定，胸痛时间延长，咳嗽无力，痰不易咳出，导致通气、换气功能障碍，不利于患者术后肺功能恢复[11]。时间超过2周，肋骨骨折部位局部会发生水肿、炎症，一旦慢性炎症及愈合组织形成，会加大手术难度，难以解剖复位断裂的肋骨，导致术中出血增多、术后伤口感染等[12]。国建飞等[13]研究证实，手术时机可依据患者情况适当推迟，受伤72h后手术可显著降低患者术后呼吸衰竭发生率。国内外研究[8,14]认为，伤后72h内手术较 72h后手术能够有效减少呼吸机辅助呼吸时间、降低术后并发症发生率等。因此，在保证患者生命体征平稳条件下，综合评价患者身体状况，一般于伤后72h左右手术，最迟不超过2周，可使手术效果达到最好，患者获益最大。

3 围手术期管理

3.1镇痛 由于肋间神经受压，肋骨骨折患者大多疼痛明显。一方面剧烈疼痛抑制患者有效咳嗽，导致痰液潴留，易出现肺不张及肺部感染；另一方面剧烈疼痛使患者胸廓活动受到限制，呼吸变浅变快，加重呼吸衰竭。因此胸部创伤后有效镇痛是改善呼吸功能、预防呼吸衰竭的重要环节[15]。术前常用镇痛方式有口服、肌肉注射或静脉注射，大多为全身给药，避免有创操作加重机体损伤及应激。而术后镇痛中，对于肋骨骨折数较少、合并伤较轻或疼痛不明显患者，全身性的止痛药物一般能满足临床镇痛需求，而对于肋骨骨折数较多、疼痛刺激敏感患者，应用区域神经阻滞方法效果较好[16]。但各种镇痛方式各有优缺点：口服及静脉注射等全身给药方法，操作简单，不良反应小，但因机体差异无法达到稳定血药浓度导致镇痛效果差；而局部浸润麻醉或区域阻滞镇痛，定位准确，镇痛效果好，但存在反复侵入性操作，安全性差。因此对于胸部创伤后疼痛患者，应依据个体差异，选用多种模式联合镇痛[17]。

3.2肺部管理 (1)有效咳嗽排痰、电动吸痰、雾化祛痰、解除支气管痉挛、应用激素减少渗出、必要时行气管插管或气管切开是保证呼吸道通畅有效措施。(2)肋骨骨折后易合并肺部感染，导致呼吸窘迫，会加重病情，应早期使用广谱抗生素预防感染，并进行痰培养和药敏试验指导临床用药[18]。而手术患者，建议使用二代头孢进行抗菌预防，对于手术时间长、术中失血量多患者，术中可重复给药[8]。(3)肋骨骨折合并ARDS患者，尽早呼吸机辅助呼吸，可有效控制反常运动，保证循环稳定，改善肺通气。目前临床上可供选择的呼吸模式多种多样，压力支持通气(PSV)+呼吸末正压通气(PEEP)可有效改善氧合，常被临床上应用[19]。(4)胸部创伤后，严重肺挫伤、血气胸患者应该注重体液平衡，既要保证正常组织灌注，防止创伤性休克及脏器衰竭发生，又要严格控制液体摄入，以免加重心脏负担及肺水肿[20]。有研究[21]表明，除休克患者需要胶体液快速补充血容量，其余患者补液均以晶体液为主。

4 术中操作要点

4.1骨折断端定位及手术切口选择 手术过程中，骨折断端精准定位可指导手术切口选择，有文献[22-23]表明，合理的手术切口可缩短手术时间，减小手术创伤，加速患者康复，明显改善预后。传统的定位方法根据胸部肋骨CT三维重建配合术中体表按压，但由于体位的变动及术者立体感不同，此方法对手术切口的指导有一定误差，切口选择准确率低，术中不可避免延长手术切口，增加手术创伤。臧金等[24]研究发现术中使用高频超声定位时，准确率可达94.2%，相比传统定位方法，缩小手术切口，减少术后疼痛等并发症，具有明显优势。但是超声在皮下气肿、肥胖、肩胛骨遮挡等情况下无法充分显示骨折端，有一定局限性。随着电视胸腔镜技术越来越多应用于肋骨骨折内固定，在胸腔镜直视下，指导手术切口选择，这种方法简单、直观、可行性强，在切口长度、术后并发症方面，效果理想，值得临床推广。

4.2不剥离骨膜 术中操作时注意钝性分离肌肉，暴露骨折端，解剖、复位错位的肋骨，不剥离骨膜，选用规格合适的固定器完成固定。术中采用骨膜外固定的方法，其优势：(1)骨膜中包含丰富的滋养血管，一方面为骨折愈合提供充足营养及原始材料，加速骨折愈合；另一方面术中过度剥离骨膜，会损伤骨膜血管，增加术中出血量，加大手术创伤[25]。(2)肋骨断端有骨膜封闭性包裹，不破坏骨折愈合生理内环境，加速原始骨痂形成，保留骨膜及周围肋间组织，能最大限度固定断端周围骨折片，增加复位稳定性，避免畸形愈合。(3)不剥离肋骨骨膜，能避免过度游离肋间组织，减少肋间血管、神经副损伤，减轻术后疼痛，明显改善患者近期疗效[26]。(4)实践证明，术中不剥离骨膜，能缩短手术时间，减轻麻醉时间长对呼吸循环功能的影响，利于术后肺功能康复。

4.3最大限度保护壁层胸膜 壁层胸膜表面排列一层间皮细胞,其间有许多微孔，微孔与周围淋巴腔隙相接，为胸膜腔内液体、细胞成分重吸收的主要通道[27]。另外壁层胸膜含有丰富感觉神经纤维,由肋间神经及膈神经的分支支配。创伤性肋骨骨折诊疗过程中注意保护壁层胸膜，可显著减少术后疼痛及顽固性胸腔积液等并发症发生[28]。因此注意以下几点：(1)对于单纯肋骨骨折术中避免进胸探查，手术过程中动作轻柔，以防损伤壁层胸膜；(2)对于术前无明显胸腔积液、积气征象，术中未损伤胸膜的患者，术后不需放置胸腔引流管[29]；(3)若术中探查有胸膜黏连患者，首先钝性分离，有明显出血时电凝止血，对于明显胸膜裂口，可用细丝线缝合修补。

4.4重点内固定原则 只固定主要的支撑肋骨，对其邻近、错位不明显的断肋不予固定。第1～3肋骨形状短粗，位置较高，且有肩胛骨及锁骨遮挡，不易固定。有研究表明[30]，胸廓稳定性主要由4～9肋骨支撑，对4～9肋骨骨折进行固定即可恢复胸廓稳定性。过多固定肋骨，会降低胸廓顺应性，限制胸廓运动，不利于术后通气功能恢复。

5 手术方式

5.1开放性肋骨骨折切开复位内固定术 根据术前影像学检查，不同部位骨折选取不同手术切口，如背侧、外侧骨折选取标准的后外侧切口[31]。配合体表按压，在肋骨断裂聚集区域，沿肋骨走形取合适切口，充分暴露骨折线，选择需要固定的肋骨完成固定。如合并其他胸内损伤，选取合适肋间进胸，完成血胸清理、止血、肺破裂修补术等。但开胸手术创伤大，对胸膜损伤大，破坏胸腔生理内环境，影响机体免疫功能，不利于术后恢复[32]。此手术方式定位不准确，手术过程中不可避免延长切口，导致手术切口长度增加，影响胸壁美观。呼吸肌损伤致呼吸动度降低，限制通气，大面积破坏胸壁肌肉，会导致胸廓及肩关节活动功能障碍。但开放性手术，进胸迅速，对于进行性血气胸等危急情况或影像学资料提示胸膜广泛钙化黏连患者，首选此手术方式。

5.2胸腔镜辅助下肋骨内固定术 胸腔镜辅助技术有助于术中准确定位肋骨骨折部位，减少切口选择的盲目性，缩小手术切口长度，缩短手术时间。胸腔内微创手术，对胸内脏器影响小，最大程度保护胸腔生理内环境，减少术后并发症发生。可直视下观察胸内情况，术野清晰，便于术中胸腔内探查及处理，术毕在可视下协助麻醉师有效膨肺，促进术后恢复[33]。不损伤胸壁及肋间肌肉，减少神经及血管损伤，术中出血量明显减少，也可避免术后长期疼痛及功能障碍[34]。手术步骤：选择患侧腋中线第7肋间或胸腔闭式引流孔作为观察孔。视胸内情况，选取单个或多个操作孔，完成血胸清理、止血、肺破裂修补术等。胸腔镜辅助下定位需要固定的肋骨骨折部位，选取一个或多个小切口完成固定。

5.3全胸腔镜下肋骨骨折内固定术 随着手术微创化、精细化发展，有学者[35]提出，对于创伤性FMR合并胸内损伤采用全腔镜下胸内处理胸内创伤后行肋骨内固定，一次手术完成。苏志勇等[36]2013年首次报道全胸腔镜下肋骨骨折骨板骨钉胸腔内固定3例，认为此手术方式安全可行。相较传统手术或胸腔镜辅助手术，全腔镜下胸内固定手术切口更小，无需切断胸壁肌肉，不损伤肋间神经、血管，将手术创伤降到更小。但全腔镜下手术也有缺点：手术于胸腔内操作，术野局限，手术难度大，手术及麻醉时间延长；手术适应证范围小，对于肩胛骨遮挡、靠近肋软骨及脊柱骨折，由于位置过高操作困难均无法固定；目前缺乏手术需要的专用腔镜及手术器械，各种内固定材料应用缺乏大样本、大数据循证依据。以上原因使全腔镜下内固定手术无法有效开展。

随着微创外科技术的成熟，围手术期整体微创理念及快速康复理念的提出，要求医师在临床工作中应更加重视创伤性FMR患者生活质量的提升。如何掌握手术适应证，选择合理手术时机及手术方式，值得进一步探索。