王光琳，彭艳梅，王斯婕，夏雪灵，马 瑞，江 珉

1 临床病例

男性，24岁，战士，缘于5月中旬参与野外训练，半月后日出现发热，随队医生给予退烧针肌肉注射，稍缓解后继而反复发热，辗转两家当地医院治疗效果欠佳，体温最高达42℃，为持续性发热，偶有咳嗽、咯少量白色黏痰。7月2日晚转入医院呼吸内科，自感胸闷、呼吸困难，伴痰中带血，全身肌肉酸痛，尤以下肢腓肠肌明显。7月4日出现极度烦躁，严重呼吸困难，给予经鼻高流量吸氧无法缓解呼吸困难，频繁咯鲜红色血，因病情危重转入医院重症医学科救治，7月14日患者病情基本控制转回呼吸内科继续治疗，于8月11日痊愈出院。

入院后查体：发现患者肛门前方阴囊根部可见一约0.3 cm×0.3 cm溃疡（痂皮脱落），结合野外丛林训练、高热病史分析临床诊断恙虫病。患者球结膜充血，急性热病容，精神差，表情痛苦，全身皮肤温度高，未见皮疹。体温：38.6℃，脉搏：108次/分，血压：109/69 mmHg，呼吸：32次/min。辅助检查：胸部CT检查提示：（1）双肺病变；（2）双侧胸腔少量积液。实验室检查：中性粒细胞百分数29.9%↓、血小板计数73×109/L↓、血红蛋白105 g/L↓。酸碱度7.50↑、二氧化碳分压48.0 mmHg↑、氧分压78.0 mmHg↓、乳酸3.00 mmol/L↑。凝血酶原时间16.30 s↑。血NGS检出恙虫病立克次体核酸。

外院治疗给予患者静脉输注“美罗培南和口服奥司他韦胶囊”症状无好转。转入医院相继给予高浓度吸氧、无创呼吸机辅助通气；补充新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子及有形血液成分，补充纤维蛋白原、电解质；抗感染；多西环素(海口奇力制药股份有限公司,批号20200601)200 mg口服，静滴莫西沙星(海南爱科制药有限公司,批号200506B)注射剂400 mg静滴，持续肠外营养支持，维持水盐电解质平衡等抢救治疗。经全军远程会诊诊断为：（1）重症肺炎；（2）凝血功能障碍；（3）继发性血小板减少；（4）肺弥漫性出血；（5）恙虫病。

2 护理措施

2.1 发热护理 患者体温最高达40℃，发热前出现怕冷或寒颤继而高热，因患者已发生凝血功能障碍，并且观察患者体能及耐受力较好，为避免使用药物降温加重白细胞及血小板的减少，首选物理降温，考虑到酒精擦浴易诱发皮疹和皮下出血，给予全身大面积皮肤冷水毛巾冰敷和大动脉使用冰袋降温，每半小时测量体温1次，密切观察体温变化。每次退热后及时更换病号服和床单元，避免患者受凉。协助其进食流质和半流质饮食，禁食坚硬和刺激性食物，预防消化道出血，准确记录24 h出入量，严格计算水分及营养的摄入量，保证及时补充营养和水分。

2.2 气道护理 患者转入重症医学科时出现严重呼吸困难，给予6～8 L/min的高流量氧气吸入，SPO2仅维持70%，呼吸频率波动在32～37次/min，口唇、甲床紫绀，极度烦躁，严重低氧血症，立即建立无创呼吸机辅助呼吸，进行正压机械通气，呼吸模式设置为BILEVE模式，参数设置为:F（呼吸频率）：14～20次/min；VT（潮气量）：6～10 ml/kg；VE（分钟通气量）：6～10 L/min；I:E（吸/呼时间比）：1∶1.5～1∶3；FIO2（吸氧浓度）：21%～40%～60%～100%；PEEP（呼气末正压）:5～10 cm HO2气道压上限报警线:40 cm HO2。

2.2.1 呼吸道和排痰处理 严密观察患者的呼吸频率、节律和血氧饱和度，观察口唇、甲床紫绀的改善情况。使用0.1%苯扎氯铵(南昌白云药业有限公司,批号20200512)和0.2%的氯已定(丹东欣时代生物医药科技有限公司，批号20200625B)含漱液交替进行口腔护理，1次/4～6 h，将患者床头抬高40～45°，减轻其呼吸困难症状，为防止肺部并发症的发生协助患者有效排痰，每2 h翻身叩背1次，鼓励患者咳嗽咳痰，根据痰鸣音判断和患者需求采取按需吸痰的方式进行吸痰操作。为防止患者出现机械通气不耐受、人机对抗的情况，遵医嘱使用镇静药物右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，批号20061913）0.4 mg微量注射泵持续泵入，观察镇静药物对患者的意识、呼吸和血压等情况的影响。

2.2.2 呼吸机回路管理 保持气道通畅，及时清除患者呼吸道的分泌物，检查呼吸机管道各部位连接紧密无漏气，湿化器内添加无菌注射用水，每天更换1次，湿化器温度保持在32～37℃。呼吸机螺纹管被患者咯出的血液和痰液污染时及时更换，连接和更换管道时严格无菌操作，密切观察螺纹管冷凝水量并及时消毒后倾倒（冷凝水消毒方法:1000 ml水+500 mg效氯消毒片2片），避免冷凝水逆流进入患者气道引发误吸和肺部感染。同时观察氧气面罩使用情况确定有效吻合，指导患者正确运用鼻吸口呼的呼吸方法，持续监控呼吸机的相关参数并做好记录。

2.3 咯血和输血的护理 患者诉腹部疼痛，频繁咯血，呈鲜红色，给予俯卧体位。以减轻腹部疼痛感和防止咯出的血液引起误吸，及时清除咳出的血液和痰液，准确记录咯血的量、性质和颜色，咯血后用温开水漱口，清除口腔异味，保证口腔干净，避免发生口腔感染。患者血小板计数仅为73×109/L，凝血酶原时间延长至16.30 s，有诱发DIC和自发性出血的可能，密切观察瞳孔意识的变化和有无口腔、黏膜、皮下出血及消化道出血的倾向。建立静脉通道3条，其一用于微量注射泵泵入镇静药物右美托咪定；其二用于静脉平喘止咳、抗感染、保肝保肾、补充电解质和营养支持等药物治疗；其三专用于静脉输血，遵医嘱按以下顺序持续输入A型冷沉淀、A型血小板、A型血浆、纤维蛋白原等以改善患者的凝血功能状态。由于患者输入的血液成分较多，输血量较大，输血时严格执行输血查对制度，每次更换输血成分或输血间隔使用注射用生理盐水冲洗输血管道，注意观察药物的不良反应及输血反应及穿刺点皮肤有无渗血情况。

2.4 溃疡护理 患者全身未见皮疹，肛门前方阴囊根部可见一约0.3 cm×0.3 cm溃疡，皮温较高，无明显瘙痒和疼痛感，保持会阴部皮肤清洁干燥，溃疡面局部皮肤使用生理盐水涂擦待干后，再用庆大霉素（国药集团荣生制药有限公司，批号2009352）注射液湿敷3次/d，告知患者避免用手触碰溃疡，溃疡结痂，待自然脱落，切忌不可人为处理结痂皮肤，患者两周后痂皮自然脱落未发生皮肤感染等情况。

2.5 心理护理 患者持续发热16 d，继而出现呼吸困难，频繁咯血，腹部疼痛，加之转诊多家医院治疗效果不佳，使其产生恐慌、烦躁、焦虑、濒死感，急救时患者因生理性烦躁加心理上的紧张、恐惧一度不愿配合治疗。一方面耐心细致的做好每一项护理工作，物理降温时注意为其保暖。溃疡面湿敷时保护患者隐私，口腔护理做到动作轻柔，咯血后调配适宜口腔温度的漱口水，为减轻患者面部的压迫感和局部摩擦在其面颊和氧气面罩之间垫面片、涂抹润肤露，用专业化服务感化患者获取信任；另一方面密切观察患者各项生命体征及神志意识变化，发现问题及时解决，经常询问患者机体有何不适和需要，尽量满足患者需求，让患者感受到被关心和重视。帮助其树立战胜疾病的信心，告知患者已查明病因，对症治疗会取得突破性进展，强调其年轻、体质好，有战胜疾病的基础，通过耐心细致安抚，并做到勤观察，多体贴，常沟通，终于获得患者的信任和主动配合，为其最终战胜疾病发挥积极作用。

3 讨论

恙虫病(scrubtyphus)又称丛林斑疹伤寒，由东方立克次体引起的急性虫媒传染病，严重感染者可并发多器官损害，甚至因多器官功能衰竭而危及生命[1]。根据以往流行病调查发现恙虫病多发生在高热潮湿的亚热带山岳丛林地区[2]。易感人群为与丛林、草地密切接触者及从事野外活动者[3]。恙虫东方体以鼠类为主要宿主，鸟类、兔类也可能携带病菌，恙螨幼虫叮咬动物或人，可引起传播[4]，以焦痂、溃疡、发热、皮疹及淋巴结肿大为特征，临床表现多样化，合并症较多[5-6]。焦痂在恙虫病患者中较常见，幼虫喜好侵袭人体气味较浓及潮湿的部位，因此，焦痂或溃疡多分布于会阴生殖器周围、腹股沟、腋下的皮肤[7]，医生查体疏于发现，年轻患者在描述病史时未引起重视或不好意思表述，部分基层医务人员对该病认知不足，导致因误诊而延误治疗时间，给患带来身心危害和不必要的经济损失。因此收治到不明原因持续高热患者，应主动追问有无野外活动史，身体隐秘部位有无被蚊虫叮咬的皮疹和溃疡，并进行认直仔细的查体，减少漏诊和误诊率，基层医护人员应加强恙虫病诊治意识和救护相关知识培训，针对因延误诊治导致急、危、重症的患者，采取多学科联合救治和规范化专业护理是有效的救护方法，同时医务人员应重视虫媒传染病健康知识的普及和宣教，增强公众防病识病能力。