赵 鹏，杨 妮，胡黄金，孟春慧，郑靓怡，张 恒

（1.山西省中医药研究院中医基础理论研究所，山西 太原 030000；2.山西中医药大学研究生院，山西 太原 030024）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见的泌尿系统疾病，以尿频、排尿困难以及夜尿次数增多为主要症状，其症状严重者可发生尿潴留以及尿失禁，甚至导致肾功能的损伤。良性前列腺增生的发病率随着男性年龄增加而逐步升高，因而随着我国社会逐步进入老龄化，本病对于男性健康的影响与日俱增[1]。现代医学目前对本病的认知仍在探索阶段，除年龄与激素水平是公认的危险因素外，有学者认为激素水平变化、肥胖等因素与本病的发生密切相关[2，3]。由于对发病机制缺乏统一的认识，现代医学对其尚未具备成熟高效的治疗手段，而中医对于本病的认识古来有之，具有独特的治疗优势[4]。早在《黄帝内经》中，便有“其病癃闭，邪伤肾也”的论述，在《诸病源候论》中又载道：“肾与膀胱俱热，热入于胞，热气太盛故结涩，令小便不通”。升降通癃方归纳以历代医家病机论述，结合现代社会该病的发病特点，以升清降浊为组方关键，配以清热利湿，化生肾气的治疗思路，经临床检验具有较好疗效。本文现将上述思想进行总结归纳，以飨同道，为良性前列腺增生的辨证论治提供参考。

1 病机概述

良性前列腺增生属于中医“精癃”范畴，正如《圣济总录》所述：“肾精不足，气化不利……膀胱有热水道不宣，故小便不通也”其病位在肾与膀胱，以肾气亏虚，气化不利为本，以湿热蕴结，气血瘀滞为标[5，6]。临床以湿热下注，脾肾气虚，气滞血瘀，肾阴亏损，肾阳不足等证型为常见，多以两种或多种证型兼夹出现，单一的诊疗思路难以取得满意效果。

感受湿热之邪，平素喜食辛辣刺激之品，或嗜好烟酒皆可导致机体酿生湿热。湿热蕴而不散，气血难行，瘀阻下焦，从而造成水液难下，诱发本病。而水湿内停，又易郁热化热，加重湿热程度，使得病邪愈发猖獗，形成本病的恶性循环，导致症状加重乃至殃及其他脏器。

除湿热蕴结可导致气血瘀滞，阻塞尿道之外，年老体弱者，脾肾亏虚，阳气不足，推动无力，亦可造成气血运行不畅而为瘀[7]。前列腺增生属于中医学“癥积”范畴，增生乃瘀血凝集而成。正如王清任《医林改错》所言“气无形不能结块，结块者必有形之血也”。“脾乃生痰之源，肾乃生痰之根”脾肾阳气亏损，气化失职，难以运化水湿，久之湿聚成痰，以致痰瘀互结，不仅临床治疗更为棘手，更会加快疾病的进展。此外，膀胱前列腺之处，乃足厥阴肝经循行所过，寒凝肝脉、肝气郁滞等因素亦可诱发或加重病情。因而本病临床上，脾肾两虚，气滞血瘀与湿热蕴结三者常常互为因果，只有明晰标本，确立正确治则，方能取得较好疗效。

2 组方分析

2.1 升降相因畅气机 升降通癃方药物组成为：熟地24 g，山药15 g，山茱萸15 g，肉苁蓉15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黄芪12 g，泽泻10 g，升麻12 g，牛膝10 g，黄柏10 g，车前草10 g，生甘草6 g。全方从中医学整体观念出发，升阳气，降浊邪，使得上下交通气血流利，以期恢复“阳升阴降”的动态生理平衡，结合清热利湿与化生肾气之法，达到标本兼治的目的[8]。“户枢不蠹，流水不腐”升降相因，流利气血不仅可以促进机体对于病邪的祛除与排出，更能防止水谷精微停滞又酿生湿热。肺主通调水道，肃降水液；脾司运化水湿，升举清阳，因而脾气虚则清阳不升，肺气虚则水液难行。清阳不升，陷于下焦，郁而化热，与停滞的水湿相搏结而生湿热亦是本病多见湿热证候的原因之一。以升为降，升降相因是中医学独特的疾病诊疗思维，其应用于前列腺良性增生的治疗之中可为本病的破局之法。以李东垣名方补中益气汤中益气升阳的经典药物组合升麻、黄芪，搭配善补肺脾之山药，以期益气升阳，复健肺脾二脏之气[9]。肺脾之气复健，方能发挥其生理职能，恢复气的推动功能，运化水液，趋水下行，推动血行，这即是升降相因的体现。

《素问·阴阳应象大论篇》所云“因其轻而扬之，因其重而减之”以及“其高者因而越之；其下者引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”阐明了根据病邪性质与位置的不同，采用因势利导的方法祛邪的重要性。因而浊瘀之蕴结下焦，在消散瘀结的同时，当降利导之下行。方中以三棱破血逐瘀，益母草、王不留行活血利水，牛膝不仅功擅补益肝肾以助方中补益之品，更具有利尿通淋，逐瘀通经，引血下行的功效，其不仅引药归经而达病位所在，更能通过通过牛膝与活血清热利湿之品相伍，助其祛瘀血、湿热之邪并导其下利而出[10]。结合益气升阳复健肺脾之气，运化水湿，流利气血，使得药物功效与脏腑功能协力，发挥通降浊瘀之邪的重要作用；而浊瘀得降也使得三焦宣通，气机上升无阻，以期升降相因，恢复气机生理循环状态。

2.2 清热祛湿治其标 湿热氤氲于下焦膀胱，阻遏气机，水液难行。倘湿热邪气不除，滋补恐有闭门留寇之虞。因而，祛除湿热是补益肾气，调理升降的先决条件。针对湿热，有清热燥湿，清热化湿，清热利湿等多种方法。本病病邪的性质往往为湿热与瘀血互结，湿热氤氲，瘀血凝滞，湿热与瘀血互结，病邪愈发缠绵难解，此时，当清热利湿与活血通络并行[11]。湿热蕴结于下焦膀胱，邪居下焦者，因其在下之势，当引而下，故以黄柏、泽泻、车前草、夏枯草相伍，清下焦湿热而散结利水，使湿热之邪从小便而出[12]。此法于本病之中，既是对证以祛邪，又可缓解症状，可谓一举两得。

2.3 化生肾气滋本源《圣济总录》载：“肾精不足，气化不利，气不传化……水道不宣，故小便不通也”。精癃的发生与肺、脾、肝、肾的功能失调有关，其中与肾脏的关系最为密切。州都之官膀胱的贮尿与排尿职能有赖于肾气调控，随着年龄增长，肾精不足无以化生肾气，从而导致膀胱开合失司，尿液排泄失常[13]。又加之出诸于肾的元气不足，以致肺脾之气化生乏源，推动无力，于是产生瘀血、湿热等病理产物阻滞下焦，最终造成疾病的进展[14]。《黄帝内经素问·上古天真论》有云：“五八肾气衰，发堕齿槁……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”阐明了男性40 岁前后，由于先天肾精、肾气的渐衰而引起相关生理功能的逐步退化，到64 岁左右，肾精基本枯竭。这与良性前列腺增生的发病特点基本一致，也从另一方面印证了肾虚是为本病发生的关键因素[15]。

升降通癃方化裁仲景名方六味地黄丸，重用熟地滋养肾阴，填精益髓，山萸肉补益肝肾，固卫元阳，山药滋补肺肾，寓意金水相生。肉苁蓉擅填肾精，益肾气。《本草汇言》有云“肉苁蓉，养命门，滋肾气，补精血之药也……此乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名。”而据《别录》所载，其又能：“除膀胱邪气”四药合用，滋肾填精，阴中求阳，化生肾气。有源则无穷，肾气充盛，水液有所主，方能使小便通利。

纵览升降通癃方，其以调畅气机升降为组方特点，益气升阳与降利浊瘀互因互用，从而转枢气机，流利气血，以清热散结、祛湿利水治其标，以补益肝肾、化生肾气治其本，于湿热瘀结、肾气不足为特点的良性前列腺增生临证治疗可获佳效。

3 验案举隅

3.1 验案一 原某，男，62 岁，2021 年1 月10 日初诊。患者自述1 年前无明显诱因出现排尿困难，尿变细，排出无力，尿频。伴有神疲气短，手脚发凉，双侧腰部酸痛隐隐，阴囊潮湿。3 个月前于当地医院行泌尿系统彩超示：前列腺Ⅱ度增生。口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊（1 次/d，1 粒/次）3 月余，症状未见明显缓解。

患者昨日因受凉导致症状加重，现症小便不通，点滴而出，尿量少，排出无力，强行用力时常觉小腹刺痛。尿频，白天排尿十余次，夜尿亦有一两次。纳食少，眠稍差，大便稀。舌黯淡，苔白，脉沉弦。

西医诊断：良性前列腺增生症。

中医诊断：精癃，阳虚寒凝，湿瘀互结证。

治疗方法：温阳散寒，行瘀散结，祛湿利水。

处方如下：乌药20 g，肉桂10 g，小茴香8 g，枸杞10 g，沉香6 g，山药15 g，山茱萸15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，荔枝核12 g，橘核15 g，泽泻10 g，牛膝10 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪12 g，升麻12 g，7 剂，水煎服，早晚两次饭后温服。

二诊：患者小便已通，尿仍较正常细。尿量少，尿频，尿痛症状亦有所缓解。短气乏力，腰酸肢冷症状稍有改善，阴囊潮湿仍如前。舌黯淡，苔微黄，脉沉细。

治疗方法：升清降浊，祛湿活血，补肾益气。

处方如下：熟地24 g，山药15 g，山茱萸15 g，肉苁蓉15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黄芪12 g，泽泻10 g，升麻12 g，牛膝10 g，黄柏10 g，车前草10 g，生甘草6 g，白术10 g，7 剂，水煎服，早晚两次饭后温服。

三诊：患者小便困难、尿痛症状已不明显，尿量正常，频率每日白昼约六七次，夜间偶有一次。神疲乏力，腰酸肢冷，阴囊潮湿显著缓解，纳眠可。嘱其守方更服七日，忌辛辣，调情志，避风寒，随访基本痊愈。

3.2 验案二 谭某，男，61 岁，2021 年2 月初诊。患者无明显诱因排尿不畅数年，近日因饮酒症状加重，小便点滴而出，频率约每日六次，尿色黄，伴小腹刺痛时发，腰膝酸软。行泌尿系统彩超示：前列腺Ⅱ度增生。纳眠可，大便正常，舌红苔黄腻，脉细数。

西医诊断：良性前列腺增生症。

中医诊断：精癃，湿热蕴结，肾虚血瘀证。

治疗方法：清热利湿，活血散结，补益肾气。

处方如下：滑石18 g，通草6 g，瞿麦10 g，车前草12 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黄芪12 g，升麻12 g，泽泻10 g，牛膝10 g，黄柏10 g，生甘草6 g，党参10 g，山药15 g，7 剂，水煎服，早晚两次饭后温服。

二诊：患者排尿困难症状显著缓解，但觉排出无力，小腹刺痛感基本消失，腰膝酸软症状无明显缓解，舌淡苔略黄，脉细。

治疗方法：升清降浊，祛湿活血，补肾益气。

处方如下：熟地24 g，山药15 g，山茱萸15 g，肉苁蓉15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黄芪12 g，泽泻10 g，升麻12 g，牛膝10 g，车前草10 g，生甘草6 g，7 剂，水煎服，早晚两次饭后温服。

三诊：患者小便基本通畅，小腹刺痛消失，排尿无力、腰膝酸软症状大减，舌稍淡苔微黄，脉细，守方更服七日，告愈。嘱其戒烟酒，避风寒，畅情志，一月后复诊，未复发。

4 讨论

急则治其标，验案一中患者初诊时小便点滴而出，其病机为寒凝经络，湿瘀互结。寒性凝滞，以致气血愈发艰涩难行，导致患者症状加重[16]。故治疗当以散寒邪，化瘀结，通利小便为治疗首要目的，患者疾病特点属虚实夹杂，亦当配合滋补肝肾之法。泌尿生殖系统为肝经循行范围，乃化裁治疗肝肾不足，寒凝肝脉名方暖肝煎结合升降通癃方以行其效。

暖肝煎中乌药、肉桂、小茴香、沉香合用，有温肾暖肝，行气散寒之效，枸杞配伍山茱萸、山药滋补肝肾，达到散寒、行气、补养并行的目的[17]。患者寒邪凝滞，热象不著，故于减去大部分清热之品，酌增茯苓、白术，将方中清热利湿通利小便思路改为淡渗利湿以通小便，防止寒凉之品助生寒邪。小便不通主因是寒邪凝滞，瘀结不除，因而增荔枝核、橘核，与活血行气诸药相伍，增强全方活血散瘀功效[18]。再诊时，寒邪已祛，病机呈现以湿热内蕴，气滞血瘀为标，肾气虚衰气化不利为本的特征[19]。其符合升降通癃方的证治特点，因而遣之乃愈。

验案二中患者小便不通症状为湿热蕴结所致，当以清热利湿为急，因而取《局方》八正散之义结合升降通癃方，易木通为通草，酌增滑石、瞿麦。诸药合用，以滑利窍道，清热利水为主，又兼活血散结之效。患者证候本虚标实，攻逐清利恐耗气损其本，因而遣党参、山药补益一身之气为佐制之用。

二诊时，湿热之邪已祛大半，乃遣升降通癃方，以调畅气机升降为特点，升清气，降浊邪，转枢气机，流利气血，又兼清热祛湿，化生肾气而收效。全方益气升阳与降利浊瘀互因互用，祛邪存正与补肾温阳效力互彰，结合灵活随证加减，可为良性前列腺增生的治疗提供新的方法。