常春阳 舒琦瑾

1.浙江省立同德医院 杭州 310012 2.浙江中医药大学附属第一医院

大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是最常见的消化道恶性肿瘤。在我国其发病率及死亡率分别位列第4、5位[1]，严重危害国人的身体健康。目前临床上，大肠癌的治疗以手术为主，同时采用化疗、放疗、靶向治疗、中医药治疗、免疫治疗等综合治疗方案[2]。其中，手术及放化疗虽然是主要治疗手段，但术后复发率较高、放化疗毒副反应重，晚期患者治疗后耐药等问题仍然影响临床疗效和患者预后。中医药配合手术、放化疗治疗可降低肿瘤复发率、改善临床症状、提高患者生活质量，因此充分发掘中医药治疗大肠癌的优势、搜集和整理名中医的治疗经验具有较高的临床意义和实用价值。

舒琦瑾教授是浙江省中医院肿瘤内科主任中医师、博士生导师、国家中医药管理局重点专科学科带头人，师承国家级名老中医吴良村教授，从事肿瘤中西医结合临床及科研30余年，积累了丰富的临床经验，对恶性肿瘤的诊疗有独到的见解。笔者有幸跟随舒师学习2年余，受益颇丰，现将舒师治疗大肠癌的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

大肠乃六腑之一，司传导。大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，又可分为结肠癌和直肠癌。中医古籍对大肠癌的论述散见于“肠积”“肠覃”“肠风”“脏毒”“锁肛痔”等病中，《灵枢·水胀》分析其病因病机为：“肠覃如何？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”舒师认为本病主要由三方面所致，即正虚于内、饮食不节以及情志失畅。《诸病源候论》指出：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”[3]因此，正气亏虚、阴阳失调是肿瘤性疾病发生发展的根本原因。《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”[4]237脾胃乃生死之所系，肾为一身精气之根本，二者相互滋生以维持人体正常的生命活动。脾肾亏虚，运化不通，气化不畅，正气虚弱，邪气贼风得虚而侵之，易结湿成痰，聚痰化毒，结聚肠道以成块，正如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”[5]《素问·生气通天论》说“膏粱之变，足生大疔”，饮食不节，影响肠胃正常的运化功能，多食肥甘厚味，痰湿内生，日久郁结成毒，痰因虚而生，毒因痰而成，痰毒作为致病因素进一步影响人体正常的脏腑功能，二者互为因果，形成恶性循环。《外科正宗·脏毒论》指出：“又有生平情性暴急，纵食膏粱或兼补术，蕴毒结于脏腑，炎热流注肛门，结而为肿。”[6]286此即情志致病观。人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐，五志过极则易化火化毒，耗散机体正气，对肿瘤的发生发展具有重要的影响[7]。以上三方面因素的共同作用导致了大肠癌的发生。舒师指出，本病以脾肾亏虚、气血阴阳失调为本，湿热、痰毒、瘀滞为标，临证时必须标本兼顾，方可获得佳效。

2 治则治法

2.1 扶正固本健脾和胃，提高机体免疫力 在大肠癌的治疗过程中，手术、放疗、化疗等多损伤人体正气，降低免疫力，尤其对于中晚期及高龄患者，这些治疗方案有较大局限性。扶正固本法可纠正患者体内的阴阳偏颇，提高临床疗效，延长生存期。张景岳[4]362在《景岳全书·中兴论》中强调“求复之道，总在正气，正气无伤，何虑衰败”，因此大肠癌的治疗中当以顾护正气为首要治疗原则。舒师在治疗大肠癌时，始终遵循“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的基本治疗原则，把扶正固本治法贯穿于治疗的始末。大肠癌患者本就脾胃虚弱，经手术或者放、化疗后，脾胃更虚，运化失常，气血化生不足。脾胃功能减退除了导致营养不良外，还可影响患者的睡眠状态，即“胃不和则卧不安”，睡眠不佳又引起精神萎靡、疲乏无力等症状，因此治疗当以扶正固本、补益脾胃为首要治则。舒师临证时常用六君子汤、参苓白术散、附子理中丸、四神丸等方剂随症加减。此外，舒师在处方时擅用药对，对于脾胃气虚、疲惫乏力者，常用黄芪-白术，现代药理研究表明此药对有增强免疫和抗肿瘤的作用[8-9]；对于放化疗后偏阴虚伴见口干舌燥者，常用西洋参-北沙参-玄参，诸参联用以复阴液；伴有腹部胀满者，多用枳壳-厚朴理气和胃；伴舌苔白腻、身体困重者，常加杏仁-白豆蔻-薏苡仁，三仁合用，三焦分消，健脾渗湿利水；伴有纳食不佳者，常用鸡内金-炒麦芽消食和胃，其中鸡内金研末吞服效果更佳；伴有睡眠不佳者，常用酸枣仁-合欢皮解郁养血安神。肿瘤患者根据肿瘤的部位、性质、大小的不同，可产生不同的伴随症状，舒师临证时遵循“有是证，用是药”的原则，加以灵活运用，“同病异治、异病同治”，强调需时时注意固护脾胃，将扶正固本疗法贯穿于整个治疗过程中。

2.2 清热利湿解毒抗癌，抑制肿瘤生长 舒师认为，气虚不用可致脏腑虚衰，进而气血阴阳失调，津液代谢障碍；而湿热下注大肠，日久则致使痰凝毒聚，因此湿热、痰毒是大肠癌的基本病理因素。湿热、痰毒相互搏结，并且随气血运行而流注不同部位，可形成多处发病，导致湿热浊毒郁结、肠腑通降失司、脂络受损[10]。临证时往往可见腹部胀满不适，大便黏腻，甚则便血，肛门灼热，里急后重，小便短赤，舌质红苔白或黄腻，脉弦滑或滑数，所以治疗时应在扶正固本、健脾和胃的基础上，辅以清热解毒利湿之药，解毒抗癌的同时给癌毒以出路。舒师指出，运用清热解毒抗癌药物时，应时刻关注邪正盛衰关系，初始应从小剂量用起，若患者一般情况尚可，正气尚耐攻伐，则可酌情加大清热解毒之力；若正气不耐攻伐，可先扶正，或在扶正的基础上减小解毒抗癌药物剂量，因清热解毒抗癌之药多苦寒伤胃，若滥用苦寒攻伐之品，恐犯虚虚实实之诫。常用薏苡仁、茯苓、泽泻、益母草、泽兰、藿香、佩兰、秦艽、黄连等清利湿热，以蛇六谷、土茯苓、百花蛇舌草、红藤、败酱草、金蝉花、南方红豆杉等解毒抗癌，临证时在以上清热解毒利湿之药中任选几种，交替使用，以防久用耐受而减效。在辨证论治的基础上，舒师常用解毒三根汤（藤梨根、虎杖根、水杨梅根）加强靶向抗癌作用。研究表明，解毒三根汤可调控肿瘤相关成纤维细胞，抑制结肠癌细胞迁移侵袭和增殖[11]。

2.3 活血化瘀软坚散结，防止肿瘤复发和转移 “瘤，即留而不去”[12]，不畅或瘀滞的血液最终将产生“留而不去”的病理产物。大肠癌是慢性消耗性疾病，从久病多虚而论，患者正气内虚导致瘀血内存，瘀血又进一步损伤机体正气，两者相互作用形成恶性循环。气虚是本，血瘀为标，二者互为因果，构成本虚标实、虚实夹杂的病理特点[13]。《灵枢·百病始生》中说：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，积皆成也。”清代王清任[14]《医林改错》有云：“肚腹结块，必有形之血。”这为化瘀消肿疗法治疗大肠癌及实体瘤患者提供了理论基础。舒师认为，恶性肿瘤患者普遍存在高凝、高黏、高聚状态，而血液高凝状态是导致肿瘤复发及转移的重要原因。血瘀的本质是血液的高凝状态，血瘀与肿瘤的发生、发展、复发及转移存在密切联系，因此大肠癌的治疗必须重视化瘀散结。临证时若见腹部刺痛或痛有定处，舌质紫暗，有瘀斑或舌下静脉曲张，脉象滞涩，或结合实验室检查血液呈高凝状态者，则需加用活血化瘀散结药。舒师常用的化瘀散结药对有三棱-莪术、桃仁-赤芍、郁金-丹参、浙贝母-玄参等，剂量常根据患者体质状况、病情严重程度等酌情进行调整，一般少量用之，化瘀而不伤正。

2.4 心身同调综合以治，调控“免疫调节剂” 《外科正宗》指出：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不达者，致经络痞涩，聚结成痰核。”[6]168舒师认为，七情既可致病，亦可治病，是人体的“免疫调节剂”。现代人生活工作压力大，加上病痛带来的精神折磨，容易导致肝气不舒，情绪抑郁，气机阻滞，气血运行不畅；五志过极又可化火，日久炼液成痰，痰浊内生，瘀毒内结，聚而为积，发为肠积。舒师临证时常在方中加用疏肝解郁药物，常用的药对有合欢皮-合欢花、百合-制远志、醋柴胡-八月札、白蒺藜-木蝴蝶、郁金-醋香附等，以缓解患者紧张、压抑的情绪，恢复肝之疏泻以及调达之性。此外，舒师还注意对患者进行“话疗”，常常鼓励、安慰患者，消除患者恐惧、焦虑及不安情绪，帮助患者树立起战胜疾病的信心。

3 临证治疗特色

3.1 提倡分阶段规范化治疗 大肠癌是一种长期、慢性、消耗性疾病，舒师指出，应根据患者所处的不同疾病阶段，明辨邪正盛衰关系，采用不同的治疗方法。化疗前针对大肠癌患者气血亏虚的基本病机，治以健脾补肾、气血双补为主，慎用攻伐药物，意在扶正固本，改善患者的一般状况，提高患者对化疗药物的耐受性，有利于化疗的顺利进行。此阶段舒师常用黄芪建中汤、参苓白术散、八珍汤等补气养血、健脾益气，使正气来复以助驱邪。针对化疗期间的患者，则多治以补气养血、健脾和胃、活血通络。化疗期间患者常有恶心呕吐、食欲不振等消化道症状，舒师常用小半夏汤、旋覆代赭汤、半夏泻心汤联合淡竹茹、白茅根、鸡内金等健脾和胃止吐；对于化疗药物引起的周围神经病变，常用黄芪桂枝五物汤、四妙勇安汤联合忍冬藤、络石藤、酒地龙等药物内服外用。化疗后患者多呈气阴两虚，此时舒师治以益气养阴、解毒抗癌，常用沙参麦冬汤联合养阴药物存津液以复生气，由于清热解毒抗癌药物多苦寒易伤阴液，此阶段应小剂量应用，以免攻伐太过，更伤阴液。此外，舒师常用女贞子、墨旱莲、淫羊藿、巴戟天等补肝肾、温肾阳药物，以减轻化疗药物引起的骨髓抑制，促进造血功能的恢复，常用于化疗后白细胞或粒细胞减少的患者。以上三个阶段的治疗，应根据患者的体质、病邪、病程以及伴随的症状等进行综合调节，旨在治病求本，靶向抑癌，延长生存周期。

3.2 用药遵“王道”而慎“霸道” “王道”治法由医圣张仲景所创，其方多用于扶正而效缓，因气血生长缓慢，易被误认为“无效”；“霸道”治法由张子和所创，其方多峻猛而长于攻逐，往往因症状缓解明显，易被认为“有效”。大肠癌患者，久病正虚，当以“王道”方为主，不可操之过急。临床上很多患者因过服清热解毒的抗癌药物，攻伐太过，不仅肿瘤未得到控制，而且还导致肠胃受损，使人体正气大伤，体质变差。因此，舒师强调在解毒抗癌、活血化瘀的同时，应注重健脾和胃、温肾助阳，并佐以滋补肝肾之品，在清热解毒的同时扶助正气，起到祛邪不伤正的作用。舒师常用的抗癌解毒药有半枝莲、土茯苓、藤梨根、南方红豆杉、金蝉花、虎杖根、红藤、败酱草等，临证时往往选择其中的2～3味，且从小剂量用起，几种药物轮换应用，以免耐药。同时在每张处方中均加入鸡内金、焦山楂、炒麦芽等健脾消食药，或生姜、大枣、炙甘草等顾护脾胃药，或半夏、竹茹等健脾和胃之品。总之，舒师强调，临证治疗大肠癌时用药要遵“王道”而慎“霸道”，需时时顾护脾胃，中土得固，气血生化有源，可增强人体祛邪外出的能力。

3.3 灵活运用“治未病”思想

3.3.1 未病先防，预防大肠癌的发生 宋代窦汉卿[15]在《疮疡经验全书》中提到：“多由饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻，纵情醉饱，耽色，不避严寒酷暑，或久坐湿地，久不大便，遂使阴阳不和，关格壅塞，风热下肿乃生。”由此可见，大肠癌的发生与饮食不节、不良的生活习惯密切相关。饮食方面应以杂粮、高纤维、低脂饮食为主，提倡清淡饮食，多吃新鲜水果、蔬菜，适当减少红肉、肥肉的摄入，饮食不宜过饱，舒适为度；生活习惯方面，应养成良好的排便习惯，控制好如厕时间，对于习惯性便秘者要及时治疗，戒烟限酒，少熬夜，养成规律的作息时间；此外还应进行适当的体育运动，畅情志，移情易性，使五脏安和。对于大肠癌要做到早发现、早诊断、早治疗，尤其是有大肠癌家族病史的患者，更应该引起重视，40岁以后需常规进行肠镜及肿瘤标志物检查。

3.3.2 已病防变，防止癌前病变 研究证实，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎等疾病与大肠癌的发生存在密切关联，被列为大肠癌的癌前疾病，这些疾病不断加重，可能导致癌前病变，进而发展成大肠癌[16]。现有研究提示，结直肠肿瘤中85%～95%是由腺瘤恶变而来的，且有大约30%的患者在腺瘤摘除术后会再长出新的腺瘤[17]。因此，单纯的西医治疗对预后改善不佳，舒师嘱咐患者在定期复查肠镜的同时，应配合中药内服。舒师擅用参苓白术散、乌梅丸等加减，辅以温肾助阳、活血散结之品，用于大肠腺瘤摘除术后的患者，有助于改善术后肠道不适症状。

3.3.3 瘥后防复，防止复发和转移 《难经·七十七难》载：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”[18]肝主藏血，肝内血流不畅，致使癌毒稽留不去，息而成积。研究发现，晚期大肠癌肝转移相当常见，15%～25%的患者诊断时即有肝转移[19]。因此，治疗时需要从中医整体观念出发，未病先防，酌情选用柔肝养血之品调理阴阳，从而阻断肿瘤转移，临床常用药物包括柴胡、黄芩、白芍、白蒺藜、郁金等。此外，肺与大肠相表里，大肠癌可循经转移至肺，故应酌情选用顾护肺金、补益肺气之品，做到上下同治，脏腑同调，常用药物包括蛤蚧、熟地黄、党参、黄芪、麦冬等。对于中晚期患者，舒师常加用补肾健骨之品，如骨碎补、杜仲、桑寄生、川续断等，以防止大肠癌骨转移。

4 病案举例

患者张某，男，74岁，2016年7月18日初诊。患者因“排便习惯改变1年余”于2016年4月2日就诊于当地医院。完善相关检查，肠镜示：直肠中分化腺癌（距肛门10cm见黏膜隆起）。全腹部电子计算机断层扫描（computer tomography，CT）示：直肠癌，盆腔散在小淋巴结。完善术前检查后于2016年4月20日全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”。术后患者经常腹痛，大便秘结，时有便血，遂于舒师门诊就诊。症见：神疲乏力，面色少华，面黄肌瘦，时有腹痛，大便干结，夹杂少量脓血，胃纳不佳，夜寐欠安，夜尿频数。舌质红，舌根苔厚腻，脉弦滑。西医诊断：直肠癌根治术后；中医诊断：肠覃，辨证：脾胃虚弱、湿热郁结。治以健脾益气、清热利湿，以四君子合解毒三根汤为底，随证加减。处方：炙黄芪15g，党参15g，生白术20g，麸白芍12g，茯苓12g，藤梨根15g，水杨梅根15g，地榆炭15g，虎杖根15g，槐米12g，郁金12g，女贞子15g，墨旱莲15g，焦六曲30g，炒麦芽15g。共14剂，水煎服，每日1剂。

2016年8月2日复诊。患者精神转振，胃纳增加，大便干结明显好转，无明显便血，诉仍夜寐欠安，夜尿频多，活动后乏力明显，遂在原方基础上将炙黄芪量增加至20g，加酸枣仁9g、合欢花12g、益智仁15g。后续在此基础上随证加减，整体调治，继服1个月后，诸症皆减。2017年2月16日复查肠镜示：直肠癌术后，直肠黏膜未见明显异常。后患者续服中药，病情稳定，生活质量良好，近期随访疗效满意。

按语：本例患者为直肠癌根治术后，临床主要表现为气虚乏力，食欲不振，大便干结带血，小便频数，夜寐不安，证属脾胃虚弱、气血不足，兼有湿热内蕴。舒师认为，患者年老体弱，又受刀圭损伤，其根本病机在于脾虚胃弱，气血生化乏源，故而产生一系列伴随症状，故以参、术、芪为君药，健脾益气，其中白术生用，且剂量较大，取其通便之功。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”本例患者便秘因中气不足，无力推动糟粕下行所致，因此舒师在益气健脾、扶助机体正气的同时，补益中气以利排便，取塞因塞用之意。再加藤梨根、水杨梅根，以清热解毒、靶向抗癌；联合郁金、地榆炭、槐米，以凉血止血；加女贞子、墨旱莲，以滋补肝肾、化生气血；焦六曲、炒麦芽健脾消食，以增食欲。二诊时夜寐欠安，小便频数，故加酸枣仁、合欢花解郁养血安神，益智仁温肾助阳缩尿。以上诸药联用，益气养血健脾，同时适当治以清热解毒利湿，共奏扶正补虚、解毒抗癌之功。随症加减治疗2年，患者病情稳定。

5 结语

大肠癌是我国高发的恶性肿瘤之一，在大肠癌的治疗过程中，手术、放疗、化疗等多损伤人体正气，降低免疫力，尤其对于中晚期及高龄患者，这些治疗方案有较大局限性，因此越来越多失去手术或化疗机会的患者寻求中医中药治疗。总结名老中医治疗大肠癌的经验，对于提高临床疗效，具有重要意义。本文总结了舒师治疗大肠癌的经验，舒师认为本病的病因为正虚于内、饮食不节及情志失畅，以脾肾亏虚、气血阴阳失调为本，湿热、痰毒、瘀滞为标，以扶正固本、化痰散结、解毒祛瘀为治则。强调临证时需针对不同病程阶段的不同特点，进行区别治疗；用药应遵“王道”而慎“霸道”，注重固护脾胃；同时注重“治未病”理论的运用，重视和预防癌前病变，循经用药、兼顾表里，防治大肠癌的复发与远处转移。同时，根据多年临床经验，将传统中医辨证与现代药理研究相结合，提倡在大肠癌诊治全程中运用中医药，缓解患者的兼证，从而提高生活质量，延长生存期。舒师的治疗经验和用药特色有较高的临床指导意义，值得临床推广应用。