孙永胜，杨德兵，刘金泉，张年萍，马 俊，王佃晖，陈日升，吉继华，马存根

（1.山西大同大学医学院，山西大同 037009；2.山西大同大学教育技术与科学学院，山西大同 037009；3.山西大同大学第一临床医学院神经内科，山西大同 037009；4.山西中医药大学神经生物学研究中心，山西太原 030000）

脑卒中病人除因神经功能损害导致不同程度的躯体功能障碍外，还可出现焦虑、抑郁等情绪障碍[1-3]。卒中后焦虑、抑郁障碍以及焦虑抑郁共病已受到临床广泛关注。如何早期识别并及时干预是相关研究的热点。本研究拟研究分析卒中后焦虑抑郁共病（Post stroke anxiety and depression comorbidity，PSCAD）的临床特征，开发用于卒中后焦虑抑郁共病早期识别与干预的微信公众号平台。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入组标准：临床及影像学（头颅CT、MR 等）确诊为脑卒中，且意识清楚，无理解障碍；发病2 周以上；年龄在30岁以上；无明显的言语障碍，包括部分运动性失语，但无感觉性失语。

排除标准：卒中后病情危重；伴有严重意识障碍，不能配合检查者；有精神障碍个人或家族史者；合并除抑郁、焦虑之外的其他严重精神疾病者；合并严重的心功能衰竭、肺功能衰竭、肺癌或其他严重的躯体疾病而不能配合检查者。

选用2018 年05 月-2019 年12 月大同市第五人民医院神经内科符合入组标准的全部急性脑卒中住院患者248例，所有患者均配合完成全部调查任务。

患者的基线资料如下：

性别：男166例，女82例。

年龄：≤40岁14例,40～60岁86例，≥60岁148例。

烟酒嗜好：嗜烟酒54 例，吸烟和饮酒82 例，无此嗜好112例。

居住地：城市130例，农村118例。

高血压：无高血压91例，有高血压157例。

卒中史：有卒中史43例，无卒中史205例。

文化程度：小学或文盲92 例，初中及高中111例，大学及以上45例。

职业：无工作112 例，体力劳动91 例，脑力劳动45例。

糖尿病：无糖尿病191例，有糖尿病57例。

卒中性质：出血性106例，缺血性142例。

病灶数目：单病灶196例，多病灶52例。

病变部位：左半球64 例，右半球130 例，双侧半球24例，小脑12例，脑干18例。

1.2 研究方法

采用病例-对照研究，患者的一般情况调查于患者入院后24h进行，采用自制的患者一般情况调查表收集患者一般情况和包括冠心病、高血压、糖尿病、既往卒中史等病史，以及患者实验室和头部影像学资料。患者于发病第2 周由两名专训人员进行焦虑、抑郁障碍的评定。汉密顿抑郁量表（Hamilton Despressive Scale，HAMD）得分≥7，汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）得分≥14 并且符合ICD-10“F06.4 器质性焦虑障碍”与“F06.32 器质性抑郁障碍”的诊断标准者，诊断为PSCAD。将PSCAD患者列为病例组，其余患者纳入对照组[4]。采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准对患者临床神经功能缺损程度进行评定[5]。

开发基于微信公众号的卒中后焦虑抑郁意识障碍识别及干预平台，用于医护人员、患者及家属在患者可能情绪情感异常时，利用网络平台，进行焦虑、抑郁自评或他评。

1.3 统计学分析

数据的汇集、管理采用Excel 表格进行，相关统计工作在SPSS19.0 中完成。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或Mann-Whitney U 秩和检验，P＜0.05为统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中急性期焦虑抑郁共病发病情况

参加调查的248 例脑卒中患者均进入实验结果分析。根据HAMA、HAMD 筛选结果，入组病例中PSCAD 发生例数为71 例，发生率为28.63%，对照组共177 例，占71.37%。PSCAD 病例组平均年龄55.9±15.3 岁，对照组平均年龄58.4±10.96 岁，两组统计学分析无显著差异。PSCAD 组有男性51 例、女性20例；对照组有男性115 例、女性62 例，两观察组性别构成比无显著差异。

PSCAD 组患者与对照组患者的神经功能缺损程度评分分别为19.36±9.58 与11.31±5.77，差异有统计学意义；PSCAD 组患者与对照组患者的HAMA 评分分别为16.95±3.14 与6.07±2.42，差异有统计学意义；PSCAD 组患者与对照组患者的HAMD 评分分别为11.68±7.13与7.10±3.05，差异有统计学意义。

2.2 脑卒中急性期焦虑抑郁共病临床特征

2.2.1 脑卒中急性期焦虑抑郁共病组与对照组HAMA、HAMD量表因子分均数值比较

通过对HAMA 与HAMD 两量表因子分析病人的精神病理学特点，PSCAD 组与对照组比较，躯体性焦虑、精神性焦虑、体质量、认识障碍、阻滞差异均有显著性。焦虑/躯体化及睡眠障碍在PSCAD 组与对照组中差异无统计学意义。见表1。

2.2.2 脑卒中急性期焦虑抑郁共病组与对照组常见的焦虑或/和抑郁症状的比较

HAMA 和HAMD 量表中各项目的均数值越高，该项目所代表的症状就越常见，临床表现亦更明显。两组居前七位的焦虑或/和抑郁症状均数值比较见表2。

2.2.3 PSCAD微信早期识别及干预平台

建立基于微信公众号的PSCAD 早期识别平台，平台设有健康自评、在线问诊和健康教育等版块。健康自检中收录焦虑抑郁相关自评和他评量表，医护人员、患者及其家属可以在该平台进行卒中后焦虑抑郁等障碍自评或他评，后台自动统计得分并提出建议。如有疑问，可以在在线问诊版块获取专科医生的精准帮助。

3 讨论

脑卒中患者伴发焦虑、抑郁障碍因临床上多数没有意识障碍和认知功能障碍，常被患者家属和医护人员忽视。但如进行神经心理评估，会发现很多脑卒中患者已需抗抑郁和抗焦虑治疗[6-7]。脑卒中后情感障碍以焦虑障碍和抑郁障碍最常见，国内文献报道其发病率分别为38.4%和48.8%，约32.5%的患者同时伴有焦虑和抑郁障碍，发病率为10.10%～27.81%[8-9]。PSCAD 的发生率在本研究中约为28.63%，提示PSCAD 是较常见的器质性情绪情感障碍，临床上应给予足够重视。

本研究发现，与对照组相比，PSCAD 组患者焦虑、抑郁症状均较明显。焦虑症状表现为，患者既有焦虑症状（不幸预感、焦虑、惊恐），亦有自主神经功能障碍症状（乏力、睡眠障碍、尿意频数等）以及运动性不安（静坐不能等）；抑郁症状表现为，患者既有低落的心境，也有能力减退、睡眠障碍、生活空虚感等抑郁障碍常见症状，这些症状的产生可能是脑卒中直接损害的结果[9]。

脑卒中后情感障碍病因复杂，影响因素多，目前研究结论不一。有学者认为，抑郁障碍常与焦虑障碍共病，可能有共同的病理或遗传学因素，抑郁和焦虑相互影响并加重彼此的症状，引起更多的不适症状[10]。目前的研究显示，焦虑主要涉及额叶、颞叶、岛叶、丘脑和边缘系统等脑组织区[11]，抑郁症患者存在神经解剖环路(边缘系统-皮质-纹状体-苍白球-丘脑环路)功能异常，尤其是涉及额叶皮质和海马[12]。额叶、海马、丘脑和边缘系统是抑郁和焦虑共同涉及的脑组织区域，证实抑郁和焦虑情绪认知环路在解剖学上有相同的部分。脑卒中患者由于脑组织结构损伤，可使情绪调节环路受损，影响调节该系统的NE能和5-HT 能通路，产生抑郁、焦虑情绪。突触后膜5-HT1A 和5-HT2 受体的激活可以产生焦虑，而突触后膜5-HT1A 受体阻断、5-HT2 受体激活可致抑郁，5-HT 作用于突触后膜超敏上调5-HT2 受体可出现焦虑、抑郁等症状，5-HT1C 受体激动时也可以出现抑郁和焦虑的临床表现。

卒中后焦虑抑郁共病后的情绪情感变化，因医护人员及患者家属过度关注原发疾病而未被重视。我们基于微信APP 进行了二次开发，设计了健康自查、在线问诊以及健康科普版块，以服务号的形式进行推广。一旦发现患者存在PSCAD 的临床表现，即可利用该公众号为卒中患者、医护人员提供及时、便捷和精准的评估、咨询及健康知识普及。

综上所述，PSCAD 是一种器质性情感障碍，发生率较高。临床上在重点对脑卒中干预同时，要重视脑卒中后情绪情感障碍的识别与干预。本研究分析了急性期卒中患者PSCDA 的发病情况与临床特征，旨在期望医护人员在生物-心理-社会医学模式的指导下，密切关注患者情绪情感变化，加强卒中后焦虑抑郁共病的识别能力，尽早提供心理干预。学会利用AI 技术，及时、准确快捷地对患者进行焦虑、抑郁自评或他评，根据评估结果进行焦虑抑郁共病的心理与药物治疗，改善预后，使患者实现心身的康复，提高患者的生存质量，降低患者家庭及社会负担。