潘钰文，姚书忠

子宫内膜异位症（endometriosis）是最常见的妇科疾病之一，其基本病变特征是子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔以外的部位，常见于育龄期妇女，发病率约为10%。异位内膜组织可以侵犯全身任何部位，最常发生在腹盆腔，常见于卵巢、膀胱和阔韧带等[1]，而腹盆腔外最常发生于胸腔[2]。子宫内膜异位到胸腔可以引发多种与月经相关的胸腔受累的临床表现，包括气胸、血胸、咯血、肺结节和胸痛等，称为胸腔子宫内膜异位综合征（thoracic endometriosis syndrome，TES）[3]。该病较为罕见，且由于缺乏典型的临床特征、实验室检查和影像学检查表现不典型、病理诊断较为困难等原因导致无法及时诊断，得不到有效的治疗。目前TES 的诊断尚无统一标准，治疗方式也不尽相同，现就TES 的发病机制、临床特点、诊断和治疗等方面进行综述。

1 流行病学

TES 多见于育龄期女性，平均就诊年龄为35岁，而仅有盆腔子宫内膜异位症患者的平均年龄为24～29 岁[3]。通常在发生盆腔子宫内膜异位症相关症状之后的5～7 年才出现TES 的相关症状。在诊断为TES 的患者中，有50%～84%的患者合并有盆腔子宫内膜异位症[4]。月经性气胸是TES 最常见的临床表现[5]，且多发生在右侧胸腔，但在自发性气胸的女性中只占3%～30%[6]。研究发现，从初次气胸到确诊TES，平均需要19 个月，以致延误治疗[7]。

2 发病机制

尽管目前对于TES 的发病机制尚未完全明确，但已有多种假说来解释子宫内膜组织是如何异位到胸腔并导致TES 最常见的临床症状——月经性气胸。然而，任何一种假说都无法单独解释TES 的所有临床表现，故推测TES 的发病机制可能是多因素的。

2.1 子宫内膜组织如何异位到胸腔？

2.1.1 经血逆流假说 该假说认为脱落的子宫内膜组织会随着腹腔液，顺着腹腔内顺时针的液体流动方向，从骨盆通过右结肠旁外侧沟流向右侧横隔。左侧横隔则由于镰状韧带和膈结肠韧带的阻挡，较少受到侵犯[8]。随后，子宫内膜组织可以种植到横隔表面或通过先天性或后天性的膈肌缺损进入胸膜腔或其他部位定植[9]。在横隔上种植的子宫内膜组织经历周期性坏死，可能导致膈肌上产生小孔，小孔进一步合并成大孔，造成更严重的膈肌缺损。

2.1.2 淋巴及静脉播散假说 TES 患者的尸体解剖发现，肺支气管子宫内膜异位症通常有双侧病变，而膈肌和胸膜上的病变绝大多数在右侧[10]。由此推测，子宫内膜组织可以通过淋巴管或血管扩散，导致肺支气管双侧病变。随着月经周期的萎缩脱落，在脏层胸膜的子宫内膜组织破裂引起气胸，而比较靠近支气管组织的病灶脱落则表现为咯血。

2.1.3 体腔上皮化生假说 卵巢表面上皮、盆腔、腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到持续的性激素或炎症的反复刺激下，能化生成为子宫内膜腺体和间质[11]。有病理研究支持该假说，1 例苗勒管发育不全，即Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 综合征（MRKH 综合征）患者，子宫、宫颈完全不发育但仍患有子宫内膜异位症[12]。但该理论无法解释肺支气管子宫内膜异位症及为什么TES 大多发生于右侧胸腔。

2.2 月经性气胸的发病机制

2.2.1 经膈肌空气通道假说 月经期没有宫颈黏液栓塞，故腹腔和外界可以通过子宫腔和输卵管连通。在子宫收缩、体力劳动或性交的情况下，空气进入腹腔，在腹腔循环和胸腔内负压的作用下，通过右侧膈肌的缺损（先天或后天性）进入胸腔，造成气胸[9]。Müller 等[13]报道1 例月经性气胸患者伴发腹部积气，而输卵管结扎可以预防手术失败的月经性气胸的复发。

2.2.2 前列腺素假说 在月经期，女性血液中前列腺素F2α 浓度的升高，引起支气管和血管收缩，可能导致肺泡和先存的肺大疱破裂，从而引起月经性气胸[14]。

2.2.3 单向活瓣假说 月经期肺内播散的异位子宫内膜组织在细支气管内膨胀，形成类似单向活瓣的结构，使局部过度充气而导致气胸[15]。

3 疾病特点

3.1 临床表现TES 的临床表现往往不典型，常见的临床表现有月经性气胸、月经性血胸、月经性咯血和肺结节，而月经性胸痛、子宫内膜异位症相关的纵隔疝气和胸腔积液等少见[16]。这些症状主要在月经期间发生，也有少数病例报道TES 是在月经前、排卵期和性交后发生的。

月经性气胸是TES 最常见的临床表现（占70%～73%）[3，6，17]，即月经开始前24 h 至开始后72 h 内发生的自发性气胸。症状包括咳嗽、胸痛和呼吸急促等，其中胸痛或肩胛骨疼痛是最常见的症状，多见于右侧。然而，气胸症状不一定每个月经周期都出现，可以是间歇性出现，但与月经周期有时间关联。月经性血胸是TES 患者中第二常见的临床表现，发生率低于15%[3，17]。出血常发生在右侧，程度一般较轻，具有自限性，偶尔会危及生命，常表现为非典型的咳嗽、呼吸困难和胸痛等症状。月经性咯血在TES 患者中较少见，一般发生在异位的子宫内膜组织累及到肺支气管之后，咯血的程度一般较轻，罕见危及生命[3，18]。此外，TES 有时还可表现为肺结节，CT、磁共振成像（MRI）显像较佳，表现为孤立或多发的周边结节，大小不一（0.5～3 cm），常与周围的肺组织陈旧性或新鲜的出血有关。肺结节大多数并发月经性咯血，也可以是无症状TES 患者的唯一表现[3，17，19]。月经期仅发生胸痛者比较少见，常伴有肩痛，并可放射至颈部或手臂[16]。

3.2 实验室检查TES 的实验室检查中具有临床意义的指标很少，有研究表明，TES 患者血清中的糖类抗原125（CA125）水平可能升高[16]，但其在其他疾病如肝硬化、心力衰竭等疾病中也可能升高[20]，故敏感度和特异度都较低，不能作为独立的诊断依据。

3.3 影像学检查胸部X 线、CT、MRI 检查均可为TES 的诊断提供一定的依据[21]。胸部X 线、CT 对气胸和血胸较敏感，但特异度较低，主要作用是排除其他胸腔疾病[22]。胸、腹部X 线检查可以显示气胸、血胸引起的胸腔积液、伴或不伴纵隔异位以及肺结节和腹腔积气等表现[3，6，23]。CT 检查分辨率较高，能更好地识别胸部未显示的异常，且当患者出现症状时（如围月经期），胸部CT 扫描最有可能发现这些异常，可以出现气胸、胸腔积液、纵隔积气或气腹、肺大疱、肺结节、毛玻璃样浸润等表现[24]。而MRI 的分辨率高于胸部CT，在发现出血性病灶、横隔或胸膜病变更有优势，并可用于TES 的术前评估[25]。

3.4 其他检查支气管镜检查和细胞学检查通常得不到阳性结果，因为子宫内膜组织倾向于种植在外周而不是在肺实质和支气管[26]。胸腔镜可以直接观察到典型的子宫内膜种植灶（胸膜和膈）以及膈穿孔，应对所有疑似子宫内膜异位病灶进行活检以明确诊断。若是在胸腔穿刺术中发现胸膜腔内有血，应对样本进行细胞学检查，鉴定是否有子宫内膜组织[27]。

3.5 组织学检查肉眼可见子宫内膜异位病灶位于胸膜、横隔表面，多见于右侧，呈棕色结节或囊性结节，还可见膈肌穿孔，偶见腹腔脏器经膈穿孔突出。如镜下病变组织中可见子宫内膜间质和腺体，即可以明确诊断。然而通过HE 染色同时确定子宫内膜间质和腺体的情况较少见。也可通过病变组织的雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、CD10 的免疫组织化学染色呈阳性来证明子宫内膜组织的存在，以协助诊断[27]。

4 诊断

TES 通常是临床诊断，病理学确诊不是必要的，但可提供确切诊断。对于育龄期女性反复出现月经期气胸、血胸或咯血应怀疑TES。对于可疑病例，结合影像学特征，支气管镜、胸腔镜检查，肉眼见到典型病灶或对可疑病灶进行活组织检查即可确诊。

5 治疗

5.1 药物治疗药物治疗是TES 患者的一线治疗方法，其目的是通过抑制卵巢功能，防止子宫内膜组织进一步播散[9]，也可在术后使用以降低复发的风险。其中，促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）激动剂是一线用药，可明显抑制卵巢功能[7]。其不良反应为有绝经症状和骨质丢失，停药后多可缓解[28]。使用激素反加疗法可减少低雌激素带来的不良反应[29]。其他药物选择包括口服避孕药、孕激素、达那唑、芳香环转化酶抑制剂和GnRH 拮抗剂等[9]。目前尚无明确的结论表明某种特定的药物疗效优于其他，故可根据患者的意愿、药物的不良反应和费用等情况决定用药[22]。

5.2 手术治疗有报道表示，手术治疗比单纯使用药物治疗更有效，在1 年的随访期间，接受手术治疗的患者中30%复发，而只接受了药物治疗的患者中有60%复发[3]。故对于药物治疗后仍复发或难以忍受药物治疗带来的不良反应的患者，应考虑手术治疗以根治疾病，并在术后采用激素抑制疗法以减少复发的风险。

电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）通常用于TES 尤其是月经性气胸的诊断和治疗[6]，并可以降低复发的风险。在术中应仔细探查整个胸腔，并尽量完整切除探查到的病变，修补膈肌穿孔。修补膈肌缺损是减少复发的主要方法[30]。84%的患者在术中发现横隔病变如膈肌缺损、子宫内膜病灶，也有膈肌疝气；肺实质和胸膜的病变较少，分别为47%和25%[22]。机械或化学胸膜固定术可减少气胸的复发，但如果未完全清除病灶，则对胸痛的缓解效果不明显。化学性胸膜固定术治疗后复发率较低，故优选滑石粉进行胸膜固定术[6]。在诊断为TES 的患者中，超过一半合并有盆腔子宫内膜异位症，故采用VATS 联合腹腔镜手术能发现并清除所有可见的病灶[22]。在以往的研究中，有研究采用胸腔镜和腹腔镜联合手术，也有研究分次手术，但对于TES 的标准手术方式尚无定论[29]。

6 结语与展望

TES 是一种罕见疾病，目前已提出一些假说来解释TES，但发病机制尚未完全清楚。TES 主要发生于育龄期女性，临床表现有月经性气胸、月经性血胸、月经性咯血及胸痛等，影像学检查如胸片、胸部CT 和MRI 能辅助诊断和术前评估，病灶中发现子宫内膜腺体和间质是确诊的依据，但非必须。治疗方法主要有药物治疗和手术治疗。对于不耐受药物治疗带来的不良反应或复发的患者可采用VATS 治疗，必要时辅以胸膜固定术和腹腔镜手术，术后常给予6～12 个月的激素抑制治疗以降低复发率。