陈立新 高鹏

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.外科，2.骨科，北京 100730）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜炎为主要特征的自身免疫性炎症性疾病，患病率0.5%～1%[1]。RA 的初始表现常为手腕、足踝等小关节部位的对称性疼痛、肿胀和畸形，后期进展为血管炎、神经病变甚至是多器官功能障碍[2]。足部病变在老年RA患者中的伴发率达到80%以上，其诊断依靠病史和临床表现，并结合实验室检验及影像学检查等，有时需与骨关节炎等相鉴别[3]。根据影像学（特别是足X 线）和临床表现，Matsumoto 等[4]于2014年将类风湿足分为五个亚组：第Ⅰ组（正常型，全足受损较轻）；第Ⅱ组（前足型，主要累及前足）；第Ⅲ组（中足型，中足受累较多）；第Ⅳ组（中后足型，后半足损伤较大）；第Ⅴ组（联合型，全足受损较重）。本文主要综述RA 相关前足病变（即MatsumotoⅡ组，下文简称“类风湿前足病变”）的研究进展。

类风湿前足病变尚无确切的预防及治疗方法。早期病变可通过抗风湿药、物理矫形等方法进行预防，晚期则需外科手术及康复锻炼等综合治疗来矫正畸形、提高生活质量。本文对当前类风湿前足病变的生物力学改变、诊断评估、治疗的研究进展进行综述，以期指导临床工作。

1 生物力学分析

类风湿前足病变主要特点为前足骨质和软组织结构的破坏，继而引起足趾畸形、负重转移以及步态变化。

滑膜炎通常是局部病变的最初表现[5]。滑膜炎症首先侵蚀跖骨头及近节趾骨，影响韧带附着点的稳定；同时，炎症引起关节囊和韧带松弛扩张，导致关节完整性丧失；内外侧肌群之间的平衡遭到破坏，跖趾关节面在病理状态下受到连续性和周期性的损伤，加重关节畸形的程度。在第1 跖趾关节，行走时跖骨产生旋前和内翻力矩，导致趾内侧负荷增加；病理状态下屈伸肌腱的力线方向发生改变，对趾骨施加横向作用力，使趾骨滑脱成半脱位状态，从而形成外翻畸形。在其余跖趾关节，由于第1趾的外翻畸形挤压以及屈肌腱的持续牵拉，近节趾骨移向跖骨头背侧，加上屈肌腱移位及内侧纵弓的逐渐塌陷，最终形成“爪状趾”畸形。

随着病情进展，跖趾关节背侧偏移程度愈发严重，使得附着于跖板的足底腱膜发生滑动，导致跖趾关节处的脂肪垫等软组织向远处转移，因此跖骨头底面的缓冲能力下降，局部应力增加，形成痛性胼胝，负重能力相应下降；外翻患足的足底应力峰值向第2 跖骨头转移，第2 跖趾关节平均负重增加，加速“爪状趾”的畸形形成和痛性胼胝的出现，甚至发生疲劳骨折；类似的，第3～5跖趾关节畸形加重，出现转移性跖趾关节疼痛，最终失去负重能力。前足病变通过力学传导，使得第1跖-楔关节过度活动，从而导致其他跖-楔关节的关节病变，并最终造成内侧纵弓塌陷。随着前足畸形的发生，足承重的力学特点也随之发生改变，形成扁平足畸形[6]。这些病变可通过Larsen分类来判断其严重程度，改良后的Nijmegen分级更精确地描述前足病变的进展过程[7,8]。

类风湿前足病变的步态改变常继发于相应的足部畸形。Dimonte 等[9]提出外翻、跖骨头病变、爪状趾等影响RA 患者步态的5 种主要畸形，认为这些病变使得步行速度、节奏、步幅、关节活动模式明显改变。RA患者的步态周期分为三部分：承重、单足支撑和摆动肢体推进，主要靠前足、足跟及踝关节三轴配合，临床上最常表现为行走速度下降、步幅缩短以及维持站姿时间延长[5]。Toprak等[10]对81例患者进行三种静态及动态的平衡障碍测试，发现RA患者的单侧摇摆程度显著提高，深蹲起身速度下降，说明足部受损可能增加相应的平衡障碍风险。

2 诊断与评估

类风湿前足病变可导致关节损伤、疼痛，从而引起行走运动中强烈的不适感，因此对早期病变的评估和控制很重要，用以预防畸形或加重。足X线检查是评估类风湿前足病变最基础、最重要的影像学方法；近年来，超声（ultrasound）、磁共振（magnetic reso⁃nance imaging,MRI）等影像学研究向纵深发展，对评估类风湿前足的病变程度起到很好的提示作用。

2.1 X线检查

足负重正侧位X 线检查是评估类风湿前足病变最基础、最重要的影像学方法。根据外翻角，第1、2跖骨间夹角，跖骨远端关节面固有角（distal metatar⁃sal articular angle，DMAA）等角度，评估前足畸形的严重程度，同时可以清楚显示关节破坏及脱位情况。

2.2 超声检查

用于评估足部疼痛是否与滑膜炎相关。滑膜炎的存在既可提示类风湿关节炎活动性的情况，也可指导选择下一步的外科手术治疗[6]。Seki等[11]通过45例的小样本研究，证明了类风湿关节炎相关手部病变和足部病变的正相关性，同时印证了类风湿关节炎活动性和足部病变评分的一致性。自动乳腺全容积成像（automated breast volume scanner,ABVS）在类风湿手足小关节的滑膜炎评估方面也有着独特的诊断价值[12]。

由于足底软组织分布异常和跖趾关节的背侧脱位，超声检查可较容易地探查足部小关节的软骨情况[13]；Onodera 等[14]则进一步验证了RA 患者体内、体外超声表现和组织学分级之间的相关性；外展足肌的功能破坏在类风湿前足病变的外翻畸形中起到重要作用，Stewart等通过超声检查将外展足肌的特点与前足病变的程度进行了对比，认为矫正肌肉位置，恢复功能是前足手术成功的关键[15]。

2.3 MRI

是评价软组织受累情况的良好影像学方法。MRI发现跖间滑囊炎和跖下滑囊炎对评估早期RA病变有很好的特异性[16]；滑膜炎和骨髓水肿在MRI上是类风湿关节侵蚀的重要预测因素，可以很好地显示早期RA 患者足关节的纵向变化[17]；运用不同强度的MRI，对鉴别早期RA 和明确受累部位有很好的指导意义[18]；负重MRI是近年来评估扁平足和外翻等多种疾病的主要手段，提供了在生理和病理条件下关节结构变化的详细信息[19]。

除上述外，近年来还有一些研究在探索新的预测手段及危险因素分析，进而协同评估类风湿前足病变的程度。Zofia 等[20]借助足迹图（plantography）评估和监测RA患者足部畸形的进展；肥胖程度在一定程度上影响类风湿前足的疾病状态，而针对动态及静态失衡的研究则可以提示类风湿前足病变的进展及破坏程度[21,22]。

3 非手术治疗

3.1 前足矫形器

理想的足矫形器应提供充分的减震缓冲、合理分配足底压力、纠正柔性畸形以及限制关节异常运动，合理的采用矫形支具可以延缓病变进展，纠正步态及提高足部活动度等[24]。Hawke[25]等对Cochrane数据库进行系统回顾，以验证个性化足矫形器在RA患者中的作用，其中一些证据表明个性化足矫形器可以缓解类风湿前足病变疼痛。此外，近些年有相当数量的单中心试验评估了足矫形器在类风湿前足病变方面的应用。一项针对足矫形器的荟萃分析纳入了5 项高质量研究共301 例，随访时间为4～36 个月，结果表明足部矫形器可减轻疼痛并改善一般状况，但对照组和干预组之间无显着差异，因此使用足矫形器是否获益仍值得商榷[26]。

3.2 物理锻炼

采取合适的物理锻炼方法有助于缓解RA 患者的疼痛并改善生活质量[27]。一项针对类风湿足部病变的渐进式锻炼的研究纳入上下楼梯、起坐及家务劳动等相关运动模式，结果显示日常锻炼对RA患者非常有益[28]。另一项研究采用家用游戏机的新型锻炼模式，12 周内，RA 患者的肌力及可耐受行走距离都有显著提高[29]。这些研究的重要性在于适用人群广，应用场景多样，有效减少RA带来的疾病负担。

3.3 药物治疗

目前药物仍是系统治疗RA 的主要手段。一般包括四大类：非甾体抗炎药类、激素类、控制病情的抗风湿药物（disease-modifying antirheumatic drug,DMARD）以及生物制品类。

非甾体抗炎药类，如阿司匹林、布洛芬、萘普生等，主要通过抑制环氧化酶来抑制前列腺素的形成。激素类（皮质类固醇）通过抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂合成花生四烯酸，具有显著的抗炎活性。DMARD 类是目前治疗的标准药物，代表药物有甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶；生物制品治疗RA的药物包括TNF-α阻滞药（英夫利昔单抗、阿达木单抗）、托昔单抗（IL-1拮抗剂）、B细胞消耗剂（利妥昔单抗）、T细胞共刺激调节剂（Abatacept）、IL-6拮抗剂（托昔单抗）和IL-1 受体拮抗剂（anakinra）等，可起到延缓疾病发展、减少疾病破坏的作用[30]。

4 手术治疗

类风湿足外科治疗的目的一是减轻疼痛，恢复正常行走能力，二是矫正畸形，改善生活质量，这就需要在外科手术决策中全面了解畸形、减少软组织破坏，警惕疾病过程本身及其手术引发的后续问题。针对类风湿前足病变的手术方式众多，处理重点是对第1跖趾关节、第2～5跖趾关节以及趾间畸形和软组织失平衡的处理。

4.1 第1跖趾关节

4.1.1 第1跖趾关节融合术

第1 跖趾关节融合术结合2～5 跖趾关节成形术仍是严重类风湿前足病变的手术金标准。优点是可以永久纠正畸形、明显缓解关节疼痛。该术式需要处理跖趾关节面，一般在外翻角10°～15°、背伸10°左右融合，可采用空心螺钉、门型钉或接骨板固定。戴号等[31]报告了129 例患足，平均随访时间为37 个月，患者的日本足外科学会（Japanese Society for Sur⁃gery of the Foot，JSSF）评分从33 分升高到67 分，术后平均外翻角从术前50°矫正到21°。Bolland 等[32-34]的研究指出，85%～96%的患者术后各项评分达到良好或优异的标准，融合成功率可以达到90%～100%。2020 年一项回顾性研究也指出，融合术的关键在于稳定第1 跖趾关节、均匀分布足底应力，患者术后满意度、疼痛缓解指标和外翻角的矫正有显着改善[35]。

值得注意的是，RA患者常合并严重骨质疏松症，因此选择合适牢靠的内固定物非常重要。有研究指出，空心螺钉固定对骨膜循环损伤较小，避免了软组织与金属内植物之间的摩擦撞击；接骨板固定在生物力学上明显优于前者，但在截骨部位的骨量丢失更大[36]。非锁定接骨板的稳定性主要取决于骨骼质量，疏松多孔的骨质易导致固定螺钉松动，而锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP)具有角稳定性及较强的抗拔出力，对骨折断端的稳定明显优于非锁定接骨板；但在矫正前足畸形中，仍需进一步探究其优势[37,38]。

4.1.2 第1跖趾关节成形术

是最早用于类风湿前足病变的手术方法[39]。随着RA早期诊断手段的进步及药物治疗的普及，前足严重破坏的病例越来越少，该手术目前仅作为挽救性治疗来使用。该术式主要包括Mayo 及Keller 两种类型[40]。相较于关节融合手术，关节成形术后第1跖趾负重能力有所下降，术后转移性跖骨痛发生率较高，因此业界基本淘汰[41]。

4.1.3 保留第1跖趾关节的截骨术

保留关节手术能在保持关节活动性的同时稳定矫正畸形，复发率低，但一般不适用于关节破坏严重或发生退行性改变的患者。对于轻至中度的外翻畸形，截骨术（Scarf/Chevron/Hohman）可以维持稳定的外翻角度，患者疼痛的缓解较为显著[41]。Yano等[42]对109 例RA 患者随访6 年，其外翻稳定矫正率为89.5%；Bhavikatti 等[43]报道在4 年的随访期中，随访患者的美国骨科足踝协会（American Orthopae⁃dic Foot and Ankle Society,AOFAS）评分从39 分上升至88 分，外翻角从32°缩小至14°；日本的几项回顾性研究也表明，关节保留手术相比于成形术，JSSF评分、外翻角及前足畸形的复发率都有显著的优势[44]。

4.1.4 第1跖趾关节置换术

4.2 第2～5跖趾关节

4.2.1 第2～5跖趾关节切除术

跖骨头切除术最早由Hoffman 提出，随后Fowler和Clayton 对该术式进行改良，强调了适当截骨的重要性，并主张对第2～5跖骨的剩余骨性部分按照抛物线进行重新排列[41]。单纯切除有症状的跖骨头会导致转移性跖骨痛，后期往往会切除其他跖骨头，因而一次性切除4 个跖骨头是最佳选择[49]。Mann 等[50]研究发现，相比跖骨头与近端跖骨基部联合切除，仅切除跖骨头术后足趾外观更加美观，复发畸形率相应较低，疼痛缓解也较为明显。

4.2.2 保留第2～5跖趾关节的截骨术

包括闭合截骨术、关节松解术、Weil 截骨术及Stainsby截骨术等。目前难以评估这类术式的直接效果，因为绝大部分术者都是联合如滑膜切除术等软组织手术。Trieb等[51]对72例接受Weil截骨术的患者随访54 个月，发现第2～5 趾的AOFAS 评分从21.9 分提高至63.3分，90%以上的患者主诉关节僵硬及疼痛减轻，满意度达88%，仅有14%出现复发或持续半脱位。Stainsby 截骨术的特点是采取近节趾骨截骨，尽可能保留跖骨头以承受更多重量，减少克氏针等固定物的使用。Dodd 等[52]连续随访16 例Stainsby 手术患者半年以上，术后患者行走和疼痛评分较之术前有所改善。理论上来说，Weil和Stainsby 等保留关节的术式可以通过保留足部固有的生物力学机制，使跖趾关节承受更多重量[53]。

4.3 趾间关节

趾间关节畸形矫形术：趾间屈曲畸形可导致爪状趾（或锤状趾），其矫正往往配合第2～5跖趾关节手术来维持矫形效果。对于轻度的锤状趾畸形，可采取闭合手法复位或远端关节囊切开术尝试矫正；对于严重的骨性畸形可在关节成形术或闭合截骨术之后使用克氏针等进行髓内固定。Scoll 等[54]对两组共117例患者进行回顾性分析，发现对趾间畸形的处理中，使用克氏针和足趾植入物在内固定断裂、融合率和翻修率方面没有发现差异。

此外，还有滑膜切除术、类风湿结节切除术等众多手术方式，但何为最佳尚无定论。应依据患者的主诉及临床表现，制定个性化的手术方式，从而达到缓解痛苦、矫正畸形的目的[5]。

4.4 软组织重建

类风湿性前足畸形的一大重要特点是软组织失平衡，因此在进行矫形时，尤其是第2～5趾矫形，除了骨性矫形外，重建软组织平衡也非常重要。对于柔性的趾间畸形可以采取关节囊切开术，肌腱松解术，肌腱成形术（趾屈肌腱切断术、趾长屈肌肌腱转移术、长屈肌肌腱转移术）等软组织平衡手术来实现，进而矫正吹风样畸形等[55]。

5 总结

类风湿前足病变是类风湿关节炎的常见并发症，常引起前足畸形，从而导致足底负重及步态改变，严重影响患者的行走能力。病变的受累部位及程度因病程而异，临床上可供选择的治疗方案有很多：病程早期可采用足矫形器以及物理锻炼相结合的方式，有效延缓畸形的发展，减轻患者的疼痛；对晚期患者，手术治疗成为缓解疼痛，提高生活质量的首选，应个性化选择相关术式，以期取得更好的疗效。

联合骨科、风湿免疫科、物理康复科等共同制定诊疗方案，有利于“精准化治疗”，进一步提高类风湿关节炎相关足部病变的诊治水平。