马玲　李满宜　叶海丹

摘要：无缺血肝移植在技术上最大限度地避免了缺血，再灌注损伤。肝酶学指标较传统技术下降76%，原发性移植物无功能发生率从5.6%降至0缺血性胆道疾病从9%降至0.[1]，有中心研究示ERAS在肝移植术中，使患者一年生存率从72%～79%提高到85%～90%，10年生存率从53%提高到66%[2]，无缺血肝移植降低了并发症的发生率，ERAS的应用更加的对提高肝移植术后患者生存率有重大意义。2020年11月，对1例41岁女性无缺血肝移植术后患者运用ERAS理念进行护理，经精心治疗和护理，患者最终康复出院，现报告如下。

关键词：无缺血肝移植，快速康复，护理

【中图分类号】R47             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）11--01

1.临床资料

一般资料：患者肖某，女性，41岁，身高：160cm，体重：50kg。主诉：体检发现肝细胞癌及布加综合征3月余入院。10月30日PET-CT提示：“原发性肝癌TACE术后，布加综合征腔静脉支架成形术、脾动脉双塞术后”：1、肝S4、5、8肿块，局部代谢活跃，考虑肿瘤仍残留活性;2、肝硬化;脾大，脾动脉栓塞术后改变;肾周、脾门区、食管胃底静脉曲张;下腔静脉肝段支架植入术后。排除手术禁忌症后与11月14全麻下行“不中断血流同种异体肝移植术+全肝切除术”，术程顺利，术后恢复良好。

护理评估：入院评估：营养状态、BMI：18.5，营养评估选用NRS2002进行筛查评分为5分，白蛋白：29.5g/L、血红蛋白：89g/L;术后评估11月16日：生命体征：T38.5℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：110/75mmHg，SPO2：98%;呼吸系统：呼吸呼吸稍促，呼吸音弱，双侧肺炎症，胸腔积液，右肺轻度不张;循环系统：心前区无隆起，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音;神经系统：神志清，精神疲倦，对答切题;消化系统：腹胀、腹围85cm（较术前增加13cm）肠鸣音2次/分（未有排气，排便，）;自理能力：ADL评分：40分，NRS疼痛评分：4分。11月19日NRS评分0分，排气、排便;11月22日肌力5级;11月30日胸腔积液较前吸收、炎症较前减轻，营养改善。

2.护理方法

2.1术前护理

肝移植术前大部分患者对肝移植存在较为严重的焦虑情绪，个体化的术前干预是肝移植ERAS流程的重要环节，术前宣教缓解患者的焦虑情绪，获得家属及患者围手术期的配合，肝移植术前营养与术后恢复及并发症有密切的关系。主要对加速康复外科的相关知识进行重点的介绍，如病区走廊两侧的宣传栏，同时指引患者阅读置于床尾的快速康复知识宣教册子，介绍床头用于医护患沟通的白板使用，以提高患者对于快速康复依从性。

2.2术后护理

疼痛：降低相关不良反应发生率，加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下床活动，术后镇痛是ERAS的核心内容。术后多模式，个体化镇痛方案，预防性镇痛达到预防中枢和外周敏化的效果，从而能减少急性疼痛向慢性疼痛地转化。a提前药物镇痛：凯纷100mg+ns100mlqd，两天用药，疼痛治疗后需进行评估，及时运用NRS评分量表动态评估，评估静息与运动时疼痛强度，频率q8h评3天，3天后NRS评分改qd/天，直至评分为0;B舒适镇痛：正确的体位：抬高床头30-45°，减轻腹部张力，缓解疼痛;c咳嗽咳痰时腹腔压力增高，应双手交叉环抱腹部，使腹腔压力减小，缓解腹部伤口疼痛，腹带包腹;d疼痛宣教：床边摆放NRS疼痛评分量表，讲解评分方法，告知患者疼痛的表现和体会，患者能动态反馈疼痛情况，如5-6分之间应告知护士，提醒医生药物干预;e心理护理：营造良好的治疗环境，让患者感到舒适为宜，播放轻柔音乐以达到转移注意力的效果，缓解其疼痛感;积极的与患者交流，评估患者的不良情绪，根据实际情况帮助患者调节不良情绪，从而使患者积极配合治疗。

肺康复锻炼：帮助患者建立正确呼吸方式，通过增加膈肌活动度来提高肺泡换气功能，呼吸训练系统的指导，可减少患者术后短期呼吸功能的不良影响，缓解患者应激反应，根据患者的实际情况制定有目标，量化的呼吸指导。A从体位：半卧位，床头抬高30-45°，使膈肌下降，肺更好的运作;B呼吸训练：呼吸三部曲：缩唇呼吸训练，（病人双肺炎症，胸腔积液伴轻度肺不张，呼吸三球仪不适用）吹水练习，5-10min/次，3次/天。过度吹纸练习，5-10min/次，3-4次/天;腹式呼吸：呼吸三球仪，5-10min/次，3次/天，在这些基础上，指导患者有效的咳嗽咳痰;在上述呼吸功能锻炼的基础上，指导患者做简单的肢体活动，锻炼呼吸功能，吸气同时可做肢体前伸，双臂上举和外展训练，上肢伸展锻炼：10-15min/次，3次/天，上肢外展运动：10-15min/次，3次/天;雾化吸入：每次雾化吸入治疗前评估患者疾病症状以及身体情况，在治疗过程中，指导患者掌握吸入技巧，提升药物治疗效果;震动排痰仪根据物理定向叩擊原理，排除和移动肺内细小气道中的痰液，有效的提高和改善患者的呼吸功能。15-20min/次，3次/天。

结论：无缺血肝移植术后并发症显著减少，ERAS提供更好地预后来改善外科手术治疗。在ERAS运用中，护士应起到先导作用，加强ERAS宣教及落实情况

个体化的康复训练是肝移植术后患者功能恢复的有力措施，应制定个体化快速康复单，ERAS应建立由外科医师、麻醉医师、移植内科医师、护理团队、康复师、营养师、心理专家共同参与的MDT团队。

参考文献：

[1]卓金风，吕海金，易慧敏，陈夏愉，张献玲.肝移植术后加速康复护理的标准化操作流程[J].器官移植，2020，11（01）：121-125.

[2]加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）[J].中华消化外科杂志，2019，18（10）：897-902.