贺小燕 赖 莎 王海容

（1.西南医科大学，泸州 646000；2.西华大学，成都 610039）

公立医院具有公益性、生产性、经营性等多重特性。2019年，国务院办公厅在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中明确指出，公立医院的发展既要实现社会效益和经济效益相结合，又要落实公益性。公立医院的绩效评价指标需要权衡公益性和经济性双重属性，两者动态平衡发展才能保证医院社会效益和经济效益目标的实现。

一、公益性评价

2017年，我国取消了公立医院的药品加成收入，2020年又取消了材料加成收入，公立医院的经营性收入受到较大影响，完全依靠市场力量不足以支撑医院的正常运行。随着医疗卫生体制改革的深入，国家对公立医院的财政补助力度逐年增加，以弥补医院经营性收入不足的缺口。财政补助资金主要用于医院的基本建设、设备购置、退休职工补贴等方面。公益性是公立医院最基本的定位，公立医院的基本职责是为民众提供医疗卫生服务。政府落实对公立医院的财政补助支出，建立稳定的医疗投入机制，可以减少公立医院的逐利动机，打破盈利模式，保证公立医院的公益性定位。

多年来，公立医院均采用经济指标作为评价考核指标，公益性考核指标不足，容易导致医疗费用畸形增长。2019年，国务院办公厅印发并实施《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），再度突出财政预算绩效导向、强化公立医院的公益性等问题。

（一）公益性评价指标体系

公益性指标评价范围锁定在政府投入的财政性专项资金上。当前政府部门主要采用三级绩效评价指标体系。将自评权重统一为：产出指标50 %、效益指标30 %、预算执行率10 %、服务对象满意度10 %。国家卫生健康委员会2020年版的预算项目支出绩效指标库包含2个一级指标、8个二级指标、124个三级指标。重点指标主要集中在大型修缮、设备购置、公共卫生、信息化建设四大类项目。

（二）当前指标体系存在的问题

一是项目绩效评价体系整体上的不足，虽然评价指标可测量性和认可度较高，但是同级指标的独立性不强，指标归类不清晰，不同指标评价内容相似度高，整个体系侧重于预算的执行评价，效果评价不明显。二是目标项目通用性强、特殊性弱，难以体现项目的特殊性。三是部分指标可计量性差，部分定量指标数据不易获得，导致定量指标无法计量，可操作性差，难以指导实务。

（三）完善财政资金管理，构建医疗服务项目效益评价的建议

首先，应构建完善的财政资金监管机制。要确保财政资金投入达到公共服务预期的效果，不能完全依赖对资金使用结果的评价，还需要绩效评价体系之外的监管机制。通过规范财政资金的运作流程，探索预算、实施、监督三位一体的管理体制，构建全方位、全过程、动态化的事前、事中、事后的跟踪管理体系，确保财政资金管理的规范化、科学化、制度化。

其次，应实现财政资金的精细化核算管理。财政资金属于国家财政性投入，需要执行财政资金的会计核算准则，做到专款专用、单独核算、定期对账。通过精细化核算管理，同时满足财政资金的监管要求和企业成本项目核算管理需求。

最后，应使财政资金绩效考核评价指标多元化，完善评价标准和方法。公立医院财政资金评价体系中，通用性指标较多，针对特殊项目和医院个性化的服务缺少相应的评价指标，各公立医院可结合自身特点，建立多元化的考核评价体系，从多个维度全方位评价财政资金的使用效益。

二、经济性评价

医院的劳动服务虽不直接生产有形的物质产品，但依旧是生产性劳动。医院运用医学科学生产医疗保健服务这一特殊商品，同样受到价格、成本、质量、竞争等市场因素的制约。公立医院虽有公益性的服务职能，但仍需要依赖市场的力量才能生存。医院的绩效评价离不开经济指标的考核，需要用经济性评价体系指导生产活动。

（一）经济性评价内容

医院的经济性评价指标包括医院经营性绩效评价和医院品质绩效评价两个方面。经营性绩效评价体现的是当前的实际经济评价指标；品质绩效评价是医院的长期性经济评价指标，是对医院的美誉度、可持续性经营及战略发展的评价，影响未来的经济指标。经济性评价指标应兼顾当前的经济利益和未来的长期经济利益。

（二）经济性评价的方法

目前我国管理医院应用较为普遍的绩效管理工具主要有RBRVS（resource-based relative value scale）和DRG（diagnosis related groups），两者皆是本土化的推广应用。RBRVS在国内的应用时间早于DRG，而且被很多医院成功实践。DRG虽应用晚一些，但被认为是评价医疗质量较为专业和科学的管理工具。DRG工具现有北京版DRG和上海版DRG分组器，也有医院自行开发的DRG分组器。现将两种管理工具做一个比较分析。

1.数据来源比较

RBRVS绩效管理系统，需要依赖HIS、手术麻醉、LIS、PACS等系统数据，一般由绩效核算人员集中手工上传数据，不能自动提取数据。DRG绩效管理系统依赖患者病案首页，根据医师出具的病案信息进行数据处理，由病案室人员集中上传。

2.数据处理比较

RBRVS绩效管理系统按照设置好的项目绩效点值、成本分摊系数、绩效核对公式对上传的数据源信息进行处理。科室完成项目与绩效激励挂钩，系统提供计算过程，考核评价透明，利于科室接受。DRG绩效管理系统首先按照主诊断、手术治疗情况、次要诊断、并发症、伴随疾病等分组，其次计算每个分组的相对权重值、平均总费用、平均住院日等。DRG绩效管理系统不公开病例的分组过程，只公布分组结果，不利于科室的理解和接受。

3.结果应用比较

RBRVS绩效管理系统可以计算科室的绩效奖励，体现多劳多得、优劳优得，将劳动强度、风险、技术含量与科室绩效直接挂钩。DRG绩效管理系统可以列示科室、医师CMI值、诊断组、低死亡风险等指标，可以直接根据这些指标予以考核，也可以结合其他考核指标进行综合评价。

4. RBRVS和DRG的优缺点比较

优点比较：RBRVS管理工具的项目点值综合了医生劳动、风险及技术含量，能体现医生的劳动价值；RBRVS项目与收费直接相关，有利于调动职工开展诊疗项目的积极性；RBRVS工具本土化容易，信息更新维护比较容易。DRG管理工具考虑了病种的复杂程度，能够综合评价工作量；有利于推动科室展开病种管理和临床路径研究；与医保结算模式匹配度高。

缺点比较：RBRVS管理工具的局限性在于其没有考虑项目的完全成本，不利于科室的成本控制和医保结算；主要关注工作量核算，忽略了医疗质量管理，不利于医院对医疗风险的控制；项目点值与收费挂钩，可能导致过度医疗。DRG管理工具的应用基于医院病案的首页质量，对信息化技术和病案质控水平要求高；DRG工具主要应用于住院服务，在门诊部、护理部和医疗技术科室无法使用，无法对科室的未入组业务进行考核。

三、建议

公立医院已经成为我国医疗服务体系发展的主体，其本身承担的是为人民群众提供基础医疗服务的主要责任。可是改革开放至今，我国公立医院开始慢慢脱离了公益性发展的核心方向，这种情况导致“看病难、看病贵”等一系列严重社会问题的出现。在全社会呼吁公立医院公益性发展的背景影响下，党的十七大报告和新医改发展的方案中确切地提出公立医院需要回归公益性。为深入促进公立医院当前的发展变革，推进公立医院逐渐回归公益性，需要构建和执行针对公益性发展的公立医院整体绩效评价的相关指标体系。医院绩效管理和评价得到完善是当前公立医院发展变革的核心的内容。从公益性的角度设置公立医院整体绩效评价指标体系，不仅可以使公立医院当前的评价及监督管理得到完善，同时还能构成切实高效的激励机制和制约机制，并且能够推进公立医院执行自身的公益性职能，让其能够向着公益性方向持续稳定地发展，解决“看病难、看病贵”的社会问题。当前，我国学者针对公立医院所具备的公益性，以及绩效评价指标体系进行了多方面的研究，这种情况也为本文的研究打下了非常坚实的基础。可是，现有的研究比较分散，一些是研究公立医院当前的公益性评价指标体系，一些是研究公立医院的经济绩效评价指标体系，缺少将两者融合的系统研究。本文把两者融合在一起，目的是设置一套科学、合理、可操作的针对公益性公立医院综合绩效评价的指标体系，可以非常全面并且客观地为公立医院发展提供参考借鉴。