杨文涓 昆明医科大学第一附属医院

引言

随着我国医疗改革工作的不断推进，国家卫健委要求医院建立合理的成本与医疗管理模式，减少不必要的资源投入和浪费，同时确保医疗服务质量与工作效率，提高医疗卫生事业的可持续发展。以成本为基础的DRG收付费管理，可以通过控制临床治疗成本，规范诊疗行为，降低治疗过程中的药品、耗材消耗。随着药品零差率，药占比以及分级诊疗等政策的不断出台，表明控制费用是主要目的，支付方式改革是核心，而以成本为基础的DRG收付费是方法论[1]。DRG收付费将医院传统的收付费方式进行改革，以病种为出发点，患者对费用的总额比较明确，对花销范围清晰，使医院的收费标准更加统一规范，从而控制我国医疗成本、提高医疗质量。以成本为基础的DRG收付费管理，以医疗服务项目的费用作为基础，并附加医务人员的劳动价值，为医院成本管理积累经验与方法，提高医院的成本精细化管理，某三甲医院作为我国首批进行以成本为基础的DRG收付费试点医院，已经实施改革一年多，该医院的管理人员高度重视，通过不断完善病种分组健全付费标准，优化付费流程以及精确数据的对接，保证了改革工作顺利开展[2]。

一、以成本为基础的DRG收付费的发展历程

（一）以成本为基础DRG收付费的发展历程

在2015年国家医疗保障局颁布的“关于城市公立医院综合改革指导意见”（国办发〔2015〕38号）中，鼓励医院推行DRG（按疾病诊断相关分组）付费制度，2016年7月我国卫生健康委员会开始积极的推动医院DRG付费制，并开始选择部分地区开始进行DRG付费制度试点工作。在新医改方案开始实施后，我国开始出台一系列的医改文件，并在文件中多次提出新医改的主要内容为：建立科学补偿机制，鼓励多种支付方式改革。根据疾病诊断治疗方式、患者的合并症、并发症、年龄等因素将患者分为若干组，并综合考虑各组疾病的严重程度，复杂性以及对医疗器械资源的消耗速度，使各组病例维持在尽量相同的资源消耗。DRG付费制将医保支付的方式进行转变，由传统的按项目付费，转变为按病种进行付费[3]。

（二）DRG收付费的定义与核心内容

DRG收付费制的定义：该付费制作为一种管理工具，在国际上已经广泛应用于医保支付体系中，根据患者的年龄、疾病类型、合并症、治疗方式以及严重程度等，将患者进行分组管理，按照患者疾病诊断进行分组付费。从字面意思中理解支付，就是付出、付款等，在医疗卫生领域中，随着我国医疗保障制度的不断完善，支付在医疗卫生领域中主要指医保以及商业保险机构等对医院进行付款，对于医院而言，处理医保以及商业保险等机构对医院进行付款外，自费患者会对医院进行直接付款，因此有学者提出，DRG收付费是指，医院向患者提供临床治疗后、医保、商业保险等将医疗费用给付医院称之为支付，患者自费向医院给付，称之为收费。

二、某三甲医院应用以成本为基础的DRG收付费的优势

（一）某三甲医院开展以成本为基础的DRG收付费的目的

在医疗体系中，大力推广DRG收付费制度，有利于大医院将患者进行下转，将临床中的常见病，多发病留在基层医院进行解决，体现三甲医院收治疑难重症患者的功能定位，从源头上解决人民群众看病难的问题。某三甲医院开展成本核算工作多年，实现了各项数据的自动化采集，进行以成本为基础的DRG收付费，可以规范治疗模式，降低医院临床治疗费用，提高医院的管理水平，同时规范本院的医疗行为，提高服务质量。在开展以成本为基础的DRG收付费时，需要将医院的诊断、放射以及检验、病理、财务等多个数据模块进行整合，基于医保机构，将相关的病种临床治疗费用制定支付定额的标准，这样有利于医院将成本控制在医保费用支付的定额内，保证医院收益[4]。

（二）某三甲医院开展以成本为基础的DRG收付费的优势

1.降低医院的药品器械的消耗

开展以成本为基础的DRG收付费是以疾病为向导，控制好临床治疗过程中药品、耗材消耗，降低医院的医疗费用，而且加强对药品、耗材控制，可以控制好疾病治疗成本与人均费用，降低患者的负担。在控制耗材的过程中，还可以规范医院医护人员的医疗行为，合理用药[5]。

2.提高医院各部门的主动管理意识，完善考核机制

在医院中实施以成本为基础的DRG收付费，随着我国医疗改革的不断推进，医疗保险的支付方式也在不断改变，因此医院的内外部存在较大的压力，医院的管理层开始注重提高绩效管理水平来挖掘医院内部的发展潜力[6]。以成本为基础的DRG收付费要求医院通过科学的绩效考核来分配医生的收入，推进了医院考核机制的完善。该支付方式，可以通过强化医生在治疗过程中的用药管理，耗材管理，根据医生的实际贡献合理的分配奖励性绩效工资，并且通过医生的绩效数据，进行精细化绩效管理，提高医院各部门的主动管理意识[7]。

3.提高临床治疗中的规范性

以成本为基础的DRG收付费管理，在就医过程中，医护人员会注意保证病案首页数据的完整性与准确性，对DRG进行分组后，可以使医护人员更加了解患者病情，并且医护人员在书写时会更加规范，患者对自己的病情以及用药情况也能更加理解，在结账时会明确自己钱款的去向[8]。以DRG的病种为中心，收集医院患者的病例首页，可以核算出医院的成本，提高医院的经营能力，强化管理者的成本控制意识，使治疗成本合理化、效益最大化，增强本院在医疗市场中的竞争力。医护人员的工资水平与日常工作挂钩，在进行医院内部结构管理措施调整后，有利于医院管理者与工作人员在医疗服务中行为及态度的改变，分组收费，还降低了患者的其他不相关费用支出，提高了患者满意度[9]。

三、某三甲医院开展以成本为基础的DRG收付费的现状以及问题分析

（一）某三甲医院开展以成本为基础的DRG收付费的现状

某三甲医院开展以成本为基础的DRG收付费，可明显提高医院运营管理中医疗服务质量的规范性和提供服务的效率，实现精细化运营管理。在医院的运营管理中容易发生患者在住院过程中隐形负担加重，医院的临床医疗技术创新受限，医疗风险以及医生的道德风险等负面的影响[10]。引起医院运营管理中负面影响的主要原因是，临床治疗中药品、卫生耗材成本难以控制，导致临床治疗中消耗较大，患者负担加重，引起对医院以及医生的不满，而且医院运营成本中，药材成本的占比较大，导致医疗技术以及医生服务收入占比重较小，医生为提高收入，逆向选择，乱开药乱用药等现象发生。而在医院结账中应用基于SCP模型的DRG付费制，可以从根源上改善医生用药耗材问题，节省开支，有利于医院的运营管理[11–12]。

（二）某三甲医院开展以成本为基础的DRG收付费问题分析

1.医疗服务价格收费项目没有实现全国统一

2001年我国发展和改革委员会，原卫生部及中医药管理局联合颁布实施的《全国医疗服务价格项目规范》中表示，我国医疗的服务价格表全国实施统一化，规范化。2012年时，进行了首次的大规模修改，但是直到现在仍然没有完成全国统一，因此以成本为基础的DRG收付费项目很难完成真正意义上的全国价格管理[13]。

2.医疗服务项目与疾病诊断标准无全国统一的编码规范标准

在医生对患者进行临床治疗时，会根据自己所学的知识与经验情况，自行撰写患者的疾病诊断名称，就导致各医生书写的中文疾病诊断名称以及编码不同，使医院无法对疾病的情况进行检测，导致收付费体系改革困难[14–15]。

3.住院病历首页使用不规范

1990年时，我国原卫生部出台关于《医院使用统一的病案首页》的通知，该通知首次对我国的医院住院患者使用的病例首页进行规范，有利于医疗管理活动的开展，但是在使用11年后，卫生部根据各医院的反馈，对住院病例首页进行修改，使用10年后进行了二次修改，于2011年颁布2011版《住院病历首页》规范。2011年出台的住院病例首页在患者住院总费用的结构中与之前的版本完全不同，但是目前在某三甲医院中，依然存在两种病案首页，以成本为基础的DRG收付费无法确保病案首页的规范性与完整性，不利于DRG收付费的开展[16]。

结语

综上所述，好的支付方式可以明显提高供需双方的行为，合理的控制医院临床治疗中医疗费用的增长幅度，可以进一步提高卫生服务机构的服务效率，并且提高医疗服务与保险之间的相互协调，促进共同进步，某三甲医院以成本为基础，开展DRG付费制，探索创新型的医保支付方式，通过经济激励与约束机制，合理的解决了医疗机构与内部资源、医生之间的合理分配，而且有利于将小病，常见病等进行分诊治疗，下放到基层医院。以成本为基础的DRG收付费，在控制费用的同时，提高了医院医疗质量与医护人员的工作效率，提高医疗服务价值。作为我国首批进行以成本为基础的DRG收付费试点医院之一，在努力推进DRG改革的同时，逐渐实现了医疗，医保与医药之间的联动，深化了公立医院的综合改革。