田 伟 耿雅琼 王献路 陈晓辉 曹东升

早年间鼻整形术以单纯隆起鼻梁高度为目的，近年更注重进行整体美观改善的鼻综合整形术。自体肋软骨鼻综合整形术即鼻背利用假体、鼻尖利用肋软骨进行鼻部整形的手术方式。自体材料具有较高的生物相容性，感染风险低，其中肋软骨来源丰富，且具有很强的可塑性，文献报道自体肋软骨(autologous costal cartilage ,ACC)隆鼻术后并发症的发生率为0%～39.57%。膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)是鼻背部常用的植入材料之一，并发症的发生率仅为1.9%～10%。上述2种材料已广泛应用于鼻整形术，但仍具有各自的局限性。本研究旨在探讨鼻背使用ePTFE，鼻尖应用ACC实施鼻综合整形术，结合二者的特性，避免单纯假体隆鼻带来的鼻尖皮肤张力过大、穿孔、外形不良等劣势，以求术后获得更自然的鼻部形态，结合实际临床效果并进行经验分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月在皖南医学院附属太和医院整形美容科行鼻整形的就诊者104例，男性17例，女性87例，年龄21～47岁，平均(33.54±7.28)岁；单纯鼻背、鼻根低平70例，伴鼻尖圆钝19例，伴鼻尖低平15例。根据患者就诊卡尾数的奇偶性将其随机分为观察组和对照组。观察组55例，其中男性10例，女性45例，年龄21～47岁，平均(33.56±7.78)岁，采用ePTFE联合ACC；对照组49例，其中男性7例，女性42例，年龄21～46岁，平均(33.51±6.83)岁，单纯采用ePTFE假体行鼻整形。两组就诊者的基本情况(年龄、鼻背高度、鼻面角、鼻唇角、额鼻角)的差异均无统计学意义(

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>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经皖南医学院附属太和医院医学伦理委员会审核通过(审批号：医学伦批2021-05)，所有就诊者对手术均知情同意，并签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 判断就诊者的心理和情绪状态，了解其手术期望，针对鼻部与面部各器官的协调性进行综合分析，术前常规检查，排除手术禁忌(如假体过敏、软骨炎等)。女性就诊者避开月经期，避免和停止应用“活血药物”。

1.2.2 术中操作 对照组：使用含1∶100 000肾上腺素的1%利多卡因进行局部组织浸润麻醉。常规用含血管收缩剂的脱脂棉填塞鼻腔。标记眉间至鼻尖的纵轴线、眉的内端与内眦连线中点的水平线，两线相交处即为植入体的上缘。假体按就诊者鼻部情况进行雕刻塑型为柳叶状，将浓度为0.9%的生理盐水与硫酸庆大霉素注射液(2 mL，80 mg，8万U，浓度为4%，国药准字H51023498，太极集团四川太极制药有限公司)配置成浓度为0.27%的硫酸庆大霉素溶液，然后将假体置于装有30 mL硫酸庆大霉素溶液(内含8万U庆大霉素)的注射器中浸泡备用。在鼻背骨膜下进行剥离，分离范围上达鼻根部，下至鼻尖，宽度稍大于植入体宽度，确保植入体位于鼻背筋膜深层，分离完毕后植入假体，缝合切口。

观察组：ACC一般选择第6/7肋。没有隆乳病史的女性就诊者可在右侧乳房下做切口，术后切口较为隐蔽；对有乳房假体的就诊者，切口须在植入物下方，避免植入物破裂或产生其他损伤。男性就诊者的切口在所采集的肋骨上方。锐性分离乳房组织至肌筋膜，切开筋膜，沿纤维方向撑开肌纤维，避免切断肌纤维，减轻术后不适。显露肋骨后沿软骨膜切开，分离出肋软骨后，切断所需肋软骨两端，将附着于肋骨下表面的软骨膜一并取下，放在与对照组相同配置的硫酸庆大霉素溶液中备用。鼓肺操作确认胸膜完整，分层关闭切口。将软骨修剪塑型为三角形的支架，形成鼻尖。假体腔隙的剥离及假体雕刻、放置同对照组。将修剪好的鼻尖支架妥善放置，调整形态满意后缝合固定。根据以往预防感染经验,两组就诊者术后口服抗生素头孢克洛胶囊(国药准字H20067094,上海健坤制药有限公司)，每天3次，每次0.25 g，连用5 d。

1.2.3 术后处理 热塑板固定鼻背，术后第1天打开敷料确认鼻背皮肤无缺血、鼻部无血肿等问题后，重新粘贴热塑板固定。术后第5天，鼻部切口拆线同时取下胶布和热塑板。如果鼻尖高度增加过多或延长过度，鼻尖皮肤因张力过大会出现鼻尖皮肤发红，可能是因为术中剥离的腔隙不充分或层次过浅，此时需要取出假体，待观察3～6个月后视情况是否再次植入。并且需与炎症鉴别，如果在使用假体植入物后出现炎症，需继续口服头孢类抗生素头孢克洛胶囊(国药准字H20067094，上海健坤制药有限公司)，每天3次，每次0.25 g，连用5～7 d，并同时行手术腔隙冲洗等治疗。炎症经积极处理后仍然没有好转，需尽快取出假体植入物。

1.3 效果评价 术后通过门诊和/或电话随访6个月～1年，临床效果评估主要通过：①鼻部美学测量值，包括鼻背高度、鼻面角、鼻唇角及额鼻角；②术后鼻尖并发症(鼻尖可见移植物轮廓、假体挛缩、鼻尖移植物外露、鼻尖发红)的发生率，并发症发生率=出现并发症的人数/总人数×100%；③就诊者对术后效果的满意度采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分进行评价，0分(非常不满意)～10分(非常满意)。

2 结果

2.1 两组就诊者手术前后鼻部美学测量值比较 观察组手术前后鼻面角、鼻唇角及额鼻角差值均高于对照组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表1。

表1 两组就诊者术前后鼻部美学测量值比较

2.2 术后鼻尖并发症发生情况及满意度评分 观察组鼻尖并发症发生率低于对照组，且观察组手术满意度高于对照组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表2。

表2 术后鼻尖并发症发生情况及手术满意度评分

2.3 典型病例 就诊者35岁，女性，因自觉鼻背及鼻尖低平，为改善外观就诊，与该就诊者沟通后，最终选择采用ePTFE联合ACC行鼻整形，术前常规检查，排除手术禁忌。手术过程顺利，术后未出现并发症及不良反应。术后6个月复查，效果满意。手术前后对比照片见图1。

图1 鼻背及鼻尖低平就诊者采用ePTFE联合ACC行鼻整形手术前后对比

3 讨论

对亚洲人而言，大多数寻求鼻整形术者术前表现为扁平鼻的特征，鼻背部较低。典型的鼻整形术不能有效地处理就诊者特有的解剖结构，并且多数就诊者下外侧软骨较弱，鼻尖皮脂层较厚，导致鼻部轮廓变钝。近年，鼻部美容手术以精致为准则，虽然大多数就诊者使用植入物效果很好，但少数就诊者会出现并发症。虽然这些植入物可以有效增加鼻背高度，但随着时间的推移，鼻子会变短，鼻尖皮肤可能变薄和萎缩。然而，大多数亚洲就诊者的皮肤较厚，需要改善鼻尖轮廓，鼻尖移植物能够重塑良好的鼻尖外形。东方人群的鼻中隔和耳软骨过于菲薄，如果以脆弱的耳软骨作为鼻尖的支撑，最终形成的软组织包膜不易形成良好形态，主要是因为这种包膜是由厚而密的纤维肌层和丰富的脂肪组织组成，塑形效果较差。而扁平的肋软骨可展示出鼻尖轮廓最佳外形，还能够提供对顶端的结构支撑，防止移植物发生旋转，并且有足够的强度。

ePTFE具有较高的生物相容性和安全性，与硅胶材料相比，具有更优越的稳定性、视觉效果和逼真的手感。假体隆鼻手术的并发症一般与移植物的特性、患者自身情况及术者的临床经验有关，常见的并发症包括移植物轮廓显现、假体和鼻锥体分界明显、假体浮动、假体收缩、鼻背部肤色改变等。应用自体软骨也会发生多种并发症，例如术后形态不良，软骨出现不同程度吸收、移位，弯曲变形，歪鼻畸形，局部感染等。本研究观察组术后总体并发症的发生率较低，仅有1例鼻尖可见移植物轮廓，余未诉不适。对于隆鼻手术并发症的处理，可选择重新手术矫正，或更换假体，或更换移植物。若局部感染，不仅手术失败，还可能会损害原鼻部形态和结构。术中要严格遵循无菌操作、微创手术原则，将假体安放在一个低张力的空间，深埋在组织中，以及给予良好的围手术期处理，以期降低术后并发症发生率，获得满意的术后效果。

本研究将2种隆鼻术式进行了对比研究，结果显示，自体肋软骨鼻综合手术的效果优于单纯假体隆鼻。国人的鼻翼软骨强度较低、鼻部皮肤较厚，难以突显鼻尖形态，因此在行隆鼻手术时要尽可能塑造鼻尖外形。不能只增加鼻部的高度，否则鼻部会因高度增加而变短，所以增加鼻部高度时，一定要适度延长鼻尖的长度。卫爱侠等的研究指出，自体肋软骨联合假体的综合鼻整形能够明显改善鼻部外观；另一项研究中同样证实自体肋软骨联合假体的临床效果优于单纯假体隆鼻，但从并发症角度，本研究并发症的发生率较低。

对于自体肋软骨鼻综合手术，笔者有如下体会：①考虑到国人鼻部形态的特点，在增加鼻部高度的同时，也要着眼于改善鼻尖形态。②术中要遵循面部协调的理念，将鼻部的大小、高度、长短，整体的线条、弧度以及鼻尖的大小纳入设计范围。③鼻尖移植物应以自体组织为主。④为稳固植入物，最好利用两侧的切口，并且剥离的腔隙不能过大，避免植入物出现歪斜。⑤植入的层次应位于骨膜下，以免出现植入物晃动、透光现象等。

自体肋软骨鼻综合手术是一种安全有效的手术方法，具有良好的临床效果，能够有效改善鼻部轮廓，可进一步提高就诊者对鼻部的满意度，降低术后并发症发生率，但其远期效果仍需大样本量长期随访观察。