文/黄远东

肺炎支原体归为儿童社区获得性肺炎主要病原菌，当机体感染肺炎支原体状态下早期未及时采取有效救治措施，会引起肺部并发症及肺外临床表现，出现胸腔积液、心肌炎及肺坏死等症状，患儿面临多脏器器官衰竭危象，成为目前危及患儿生命健康常见疾病之一[1]。机体免疫功能高低与疾病进展及预后关系密切，病原菌以免疫损害、免疫炎性反应等形式对机体产生侵害，临床对疾病治疗多采取抗感染、抗炎及免疫等。如何针对儿童重症肺炎支原体肺炎患儿开展治疗，进一步改善疾病预后并降低并发症发生率，成为目前医学界所探究热点问题[2]。近些年来多项研究指出[3]，阿奇霉素联合糖皮质激素共同治疗重症肺炎支原体肺炎，可快速缓解高热、咳嗽等症状，炎症因子显著降低，患者病情恢复快。文章就糖皮质激素治疗儿童重症肺炎支原体肺炎情况如下分析，现报道如下。

1 肺炎支原体肺炎临床表现

呼吸系统：对各个年龄段所表现出来肺炎支原体肺炎临床征象不一致，较小患儿表现为肺毛细支气管炎，对部分年长儿，多表现为顽固性咳嗽。对肺炎支原体肺炎病程研究中，时间多为14-20d，影像学改变上需要1-2个月甚至更长[4]。周宏媛,马莉娟,杨君等[5]研究指出，对收入50例肺炎支原体肺炎患儿依据年龄段分组，对＜3岁患儿临床征象以低热，伴有喘息且呼吸道症状明显，湿啰音、喘鸣等肺部体征较多。而年长儿呈现高热，多不伴有肺部体征。影像学表现上，＜3岁为小叶实质浸润为主，年长儿为肺段实质浸润。肺外并发症：研究指出[6]，肺炎支原体肺炎肺外并发症发生率高达26.6%，多见于消化系统、血液系统及心血管系统等，占比最高为消化系统和血液系统，分别为39.8%、26.5%。血液系统以溶血性贫血多见，试验结果得出约有一半以上患儿血液中冷凝素水平升高，冷凝素具备细胞毒作用，与溶血性贫血相关。而消化道损伤患儿以食欲不振、呕吐及腹泻等症状为表现，多见于发病后1-2周。王笑,曾春芳,何清等[7]研究指出，肺炎支原体患儿心脏损伤程度往往与心肌酶学呈现正相关，对3岁以下患儿心血管系统损害风险为3岁及以上患儿2.449倍。另外部分研究得出[8]，持续发热为心血管系统损害重要因素，当热程时间越长，则患儿心血管损害发生率显著上升。

2 糖皮质激素治疗重症肺炎支原体临床应用

2.1 应用时机

当感染肺炎支原体时，此时患儿机体内炎症细胞因子水平随之上升，与疾病严重程度呈现正相关，当处于重症肺炎支原体急性期时，血浆内细胞因子呈现明显上升，可作为重症或难治性肺炎支原体感染严重程度评价指标。但临床常规对血浆中细胞因子监测，并用于评估患儿病情严重程度，临床困难程度较高。多个研究指出[9]，血清中部分指标可用于评估肺炎支原体临床严重性，可依据患儿血浆中乳酸脱氢酶及C反应蛋白水平判断糖皮质激素应用时机。涂金伟,汪东海,代继宏[10]研究指出，C反应蛋白、红细胞沉降率等指标可作为判断重症肺炎支原体急性发作独立相关因素，C反应蛋白≥36.0mg/L、红细胞沉降率≥47.6mm/h，提示临床重症肺炎支原体发生可能，以C反应蛋白临界值判断准确性最高。部分研究得出[11]，当C反应蛋白数值为51mg/L时，C反应蛋白不仅仅可应用于重症肺炎支原体肺炎发生可能，甚至可区分难治及非难治肺炎支原体肺炎，其临界最佳数值为40.7mg/L。

2.2 糖皮质激素治疗重症肺炎支原体效果

重症肺炎支原体肺炎患儿合并感染症状，但临床对糖皮质激素应用情况仍然存在一定争议，当患儿合并肺不张及支气管扩张，合并肺外并发症时，此时糖皮质激素应用及治疗基本达成共识。糖皮质激素归为一类免疫抑制剂，特点为细胞免疫反应有效抑制，并减轻过度炎症反应所引起肺损伤及全身炎症反应综合征，进而减轻患儿病情，加速病情康复，缩短住院时间[12]。MIYASHITA N[13]研究指出，对肺炎支原体耐药菌株感染肺炎患者，若发热大于3d，需及时更换抗生素，选择四环素类或氟喹诺酮类药物，可在24h内退热，但仍然有44%患儿需要加用激素治疗1-2d。对激素用法上，目前国内常见为氢化可的松/琥珀酸氢化可的松5-10mg/（kg·d），静脉滴注，泼尼松1-2mg/（kg·d），静脉滴注3d。此时热程大于11d时淋巴细胞百分比≤32%，C反应蛋白≥48.73mg/L时予以常规激素2mg/（kg·d）治疗疗效较差，此时需要加大药物应用剂量，增加至4mg/（kg·d），若发热及影像学改变仍然不见好转，此时可增加药物剂量调整至6mg/（kg·d）。目前对重症肺炎支原体感染患儿治疗上，多数学者应用甲波尼松龙冲击疗法，整体干预效果显著，且无不良反应发生。目前相关文献报道对于何种激素及其剂量存在差异，但早期应用为共同原则，对早期应用具体时间尚不明确。张宝珍,王立和[14]研究指出，入院12h后予以糖皮质激素联合阿奇霉素共同治疗重症肺炎支原体肺炎患儿，相比较入院72h内予以糖皮质激素应用患儿，发热持续时间及住院时间显著缩短，且炎症指标得到显著改善。但目前对糖皮质激素应用适应症、疗程以及时机和重症肺炎支原体肺炎患者远期疗效缺乏多中心大样本前瞻性研究资料。

2.3 用药指征、时机、停药方式

当肺炎支原体肺炎早期感染未得到有效病情控制，此时选择糖皮质激素开展治疗会引起免疫抑制，往往会对病原体清除造成阻滞，感染程度显著增加极其严重，且病死率显著提升。若病原体清除过后，此时疾病主要因素为炎症反应时，选择糖皮质激素治疗会提高临床效果，为其治疗治疗通常在后期接受糖皮质激素。选择糖皮质激素治疗期间，一般不予以突然停药，避免引起反跳现象或者撤药反应。

3 小结

儿童重症肺炎支原体肺炎临床症状变化迅速，且各种发病机制共同作用并发挥作用，患儿可合并多个系统共同受累，加之儿童自身脏器功能娇嫩，免疫系统尚不完善，早期不及时予以合理治疗会对患儿生命危及。糖皮质激素归为重症肺炎支原体患儿治疗重要手段之一，提倡早期用药抑制过度免疫反应，减少炎症细胞因子产生并改善预后。但目前对糖皮质激素应用相关时机、剂量及疗程尚未形成规范，仍需临床进一步扩大规模及多中心临床随机对照试验进一步确定糖皮质激素治疗准则。