陈德真 苍南县人民医院

引言

自新医改以来，县域医共体有效推进了分级诊疗制度建设，通过整合县级医疗卫生资源，促进县域医共体服务发展，逐步改善县域医疗卫生服务水平。实际上，县域医共体建设期间最重要的事情是设置县级、乡级和村级诊所，在整合医疗资源的同时可以合理配置医疗资源，满足基层群众的医疗卫生服务需求。由于县域医共体建设涉及各成员医疗机构中与财务有关的大量问题，因此，做好财务管理尤为重要，通过健完善财务管理制度，规范财务人员的工作行为，可以为县域医共体各项财务管理的顺利开展提供保证[1]。

一、县域医共体建设概述及现状

（一）县域医共体的概念

通常情况下，县域医共体主要是指在新医疗体制改革下，县级医疗机构根据区域服务人口规模，以县级医院为龙头，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村级卫生室等为联合对象，其他若干基层医疗卫生机构为成员单位，构成县、乡镇和村等各级医疗卫生机构紧密联系的医疗联合共同体（以下简称县域医共体）。县域医共体在此基础上，实现基层医疗服务创新，促进县域内医疗卫生资源合理配置、医共体内人员正常流动、基层医疗服务能力明显提升、就医秩序合理规范，逐步实现“制度强、服务强”“人民健康水平高、对医改满意度高”的“两强两高”目标。一般县域医共体机构统一采用“资金汇总，账目统管，分户核算”的财务管理原则，坚持每个组成单位的财务隶属关系保持不变，使用资金的权利不变，财务自主权保持不变，通过加强对医疗机构的财务监督，提高会计核算能力，优化医疗收支结构，增强数据分析能力，提高每个医疗部门的运营能力并加强综合管理级别，为主管部门的决策提供详细数据，最后促使区域医疗机构资源合理分配[2]。

（二）政府对县域医共体建设的支持与目标

为了进一步促进县域医共体的卫生服务均等化，2015年9月我国国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，推出分级诊疗制度，合理配置医疗资源，促使2017年县域诊疗率提高90%左右，满足大病不出县的就诊目标，2020年我国90%县医院、县中医院均达到了医疗服务的标准要求。县域医共体建设可以将县域三级医疗卫生网络改革，通过统一资源与机构等要素能够构建县域医共体的新体系，实现让县乡机构成为“一家人”的目标。县域医共体作为一个新兴的医疗组织形式，有必要提高自身财务管理的科学性，全面优化预算管理，建立科学的收支管理体系，积极构建智能化的信息管理系统，不断提升信息管理的透明度和整体效率。

（三）县域医共体建设现状

为了有效解决基层医疗问题，县域医共体已经逐渐形成一个新的有效的医疗组织，为广大基层人口提供可靠的医疗保障。目前，县域医共体建设进程与政府顶层设计的目标仍存在一些差距，主要包括组织、人事、医保、信息与分级诊疗等内容的整合配套政策不能同步，从而形成人、财、物管理难以一体化的困境。

在县域医共体发展过程中，县级医疗机构既是主力军也是领导者，不仅具有较强的运营管理能力、优秀的医疗人才队伍，还具备更先进的医疗资源，基层成员单位往往是规模小、管理能力弱、医疗服务技术人才少、专业设备不足等。目前县域医共体各成员单位的人员编制仍然归属原成员单位，缺乏实现人员的合理流动的政策依据；医共体在绩效与考核等方面没有统一方案，人员积极性较低。医共体总院与成员分院之间的资产管理能力差距比较大，总院的资产可以向下级调，但是基层并没有资产能够向上调，这就导致资产共享不公平。因此县域医共体建设过程中，应该依靠科学的组织体系，建设科学的人力资源管理，建立健全财务管理体制，以全面发挥县域医共体的作用，积极促进县域医共体的科学发展，积极打造健康有序的医疗环境，有效解决基层医疗问题。

二、县域医共体财务一体化面临的问题

（一）财务组织架构与制度设计差异

目前县域医共体财务一体化管理过程中，需要将综合性医院与基层卫生机构进行业务与财务组织融合，组建医共体财务管理中心，以实现财务管理一体化的目标。通常，在融合过程中会将所有财务人员聚拢到财务中心，由总院财务牵头协调组织，使财务人员的数量增加，县域医共体的运营成本增高，并且在预算管理方面，县域医共体各成员单位处于相对独立和分散的状态。同时，县域医共体财务一体化过程中，由于政府会计制度对医院与基层卫生机构之间存在的差异化规范，在财务组织框架方面都采用不同的处理方法进行，致使财务系统数据和业务系统数据无法达到统一标准，导致整合后的数据在财务数据准确性和完整性方面无法得到保证。

（二）财务管理人员素质差异

目前，财务人员基本沉浸于日常财务数据核算工作中，很少从管理角度考虑财务问题，医疗机构财务人员也存在这样的问题，传统核算工作只需要将常规业务进行会计记录，以保证出现的经济事件及时记录，并促使经济事件账目按时发布。随着医疗改革的进一步深入，这种财务经营会计和管理会计职责不明确的管理风格，已无法满足县域医共体财务一体化管理的需求，因为县域医共体集团化的财务管理模式需要具有管理会计能力与财务核算能力的复合型人才。因此，只有财务管理人员逐渐转变自身的概念，通过精细的财务管理才可以使整个医共体受益，进而提高医院的管理水平。

（三）财务人员薪酬差异

在县域医共体模式下，医共体财务服务范围更为宽泛，涉及综合性医院、基层医疗卫生机构等融合的业务，医共体财务管理中心财务人员的管理内容大量增加，财务人员的压力也会随之增加，这也就为财务人员的专业素质与敬业精神提出了严格要求。县域医共体的财务人员主要是由总院与分院的财务人员所构成，但是由于分院财务人员的薪酬跟着编制在原所在的成员单位内，这部分人员的奖金也需要由原单位发放，这也就导致财务一体化管理中人员的绩效标准不一致。绩效不平衡，将存在财务人员工作积极性不高、责任意识低、职业素质失准等一系列问题和风险，这些已严重影响一体化财务管理工作，且在财务人员薪资不等的影响下，县域医共体财务一体化的构建难以达成。

（四）财务信息系统缺乏一体化

目前县域医共体，由于成员单位自身机构数量多、业务范围广、空间地域远等情形，这种中间存在需要通过多套信息系统设备进行数据交换、分配、传递，但是这样会导致数据集成切换、分析和工作效率遇到瓶颈。大多数医院当前信息系统都会存在各种各样的问题，系统基本上是独立的业务和信息系统，数据较为分散，缺乏软件互联互通，数据只能从一个系统中导出来后，并经由财务人手动的模式将其导入另一个系统。缺乏财务、业务信息一体化系统模式，导致容易出现信息“孤岛”与数据关联性较差等问题，导致财务工作效率低下并且容易在工作中出现差错、失误。因此，信息系统不够完善严重制约了工作效率的提高[3]。

（五）内控监督薄弱

目前县域医共体的财务一体化管理中内控监督比较薄弱，医共体组织架构方面存在形式过于实质的问题。形式上已经实现统一化管理，在实质方面成员单位还是各管各的。县域医共体中只有少部分医院会拥有一套自己的内部控制系统，但在系统建设方面仍存在不同程度的问题。例如尽管一些成员单位也有拥有内部控制系统，但缺乏监督机制，导致实施效果不理想。这种内部控制形式化的问题也限制了县域医共体财务一体化管理的发展，内部控制系统属于财务管理的重要部分，在制度不健全和内部控制实施不到位等客观因素影响下，严重阻碍了财务一体化管理体系的建设过程。

三、县域医共体财务一体化优化管理措施

（一）完善财务制度建设

优化县域医共体财务管理一体化，必须加强县域医共体财务制度建设。对医共体的整体建设状况包括建设目标、方案、层级等进行客观、全面分析，各成员单位需要围绕财务管理一体化制度建设需要，调整和优化财务制度、流程。具体围绕收入、支出、预算、资产、物资管理等各项财务管理制度的规范、统一，才能为县域医共体财务一体化管理的顺利开展提供保障。应积极利用信息技术构建信息系统，在信息系统建设下完善统一的财务管理制度、统一的财务规范与统一的财务流程等内容。同时，可以依靠信息技术手段，加强对制度合理性的科学筛选，然后全面提高制度可靠度，充分利用信息资源优化财务制度。

（二）完善财务组织架构

县域医共体被誉为“1+ N”组织的组合，各医院在组合融汇之中会存在一定程度的障碍，这也是财务一体化期间必须克服的障碍。县域医共体财务一体化管理期间，应将组织架构进一步完善，首先应该明确县域医共体财务管理中心的地位整合，搞好财务信息规划，通过增加信息深化的方式可以促进财务业务部门之间的交流，达成县域医共体财务管理一体化管理信息系统的现代化建立，以实现统一的财务管理制度，每个财务管理期间财务信息是透明化的，可以方便县域医共体的财务部门统一监管财务情况，以改善县域医共体的经济状况经济管理水平[4]。同时，县域医共体在财务一体化管理期间可以重新设计岗位，并明确各岗位之间的职责，明确人员所需要承担的责任，避免相互之间出现冲突并推卸责任的情况出现，进一步解决医疗资源浪费的问题，同时精细化财务管理模式的应用，可以有效加强县域医共体资金的统筹管理。

（三）加强医共体财务人才队伍建设

加强对县域医共体财务人员的培训是重要的内容，通过比较大多数基本医疗卫生机构财务人员的专业水平，可以明显发现，目前县域医共体很难在短时间内适应财务一体化的发展，因此，在实行一体化财务管理后，县域医共体财务人员应当进行统一培训。加强对县域医共体财务人员的队伍建设，完善财务人员的计算机技术操作水平，提高人员的专业技能水平和工作能力，使其能够尽快适应县域医共体的要求。同时，财务人员应主动学习与县域医共体建设有关的理论知识，将财务人员的思想统一，并积极支持县域医共体的一体化财务管理，有利于财务人员为县域医共体财务管理做出更大的贡献。

（四）完善医共体绩效考核制度

县域医共体财务一体化管理需要建立健全的绩效管理体系，医共体建设期间成员单位财务人员编制并不能进行变动，为切合财务管理一体化发展，就需要参照总院财务人员的考核绩效方式进行改善，通过加强绩效管理宣传，抓好财务管理一体化的绩效考核。同时，在完善医共体绩效管理考核期间应有效克服绩效管理的缺点，科学合理地制定各项绩效考核指标，以最大限度提高评估的公正性，保证每个财务人员都能对绩效考核管理方法达成共识，并利用绩效奖金激励员工的财务管理工作，有利于改善县域医共体财务一体化的管理水平。

（五）加强财务信息一体化建设

为了确保县域医共体总院和分院可以共同将县域医共体财务管理的目标完成，就应该建立健全的财务管理信息一体化方案，在统一财务管理应用期间，能够规范财务一体化管理制度的实施，同时这也是建设县域医共体的重要基础。建立相应信息系统来规范每个成员单位，对于医共体财务预算管理方面，成员单位必须严格遵守系统模型的预算管理规定，并执行其医疗机构的所有预算工作[5]。在支出管理上，分院应严格遵守县域医共体支出管理规定，根据支出的划定范围和支出标准管理完成各种支出的报销，并改善分院费用，将费用进一步透明化。在资产管理方面，必须建立相应的资产管理系统，分院应当严格监督所有医疗设施和购买的医疗药品，及时了解资产使用情况，并根据实际情况购买相应的医疗设备，以免浪费医疗资产。需要采购的订单和付款只能在得到县域医共体有关部门批准后才能进行。要严格加强对医共体财务审批制度的重视，在实行分级财务审批制度的同时，能够进一步明确总医院与分院的区别，明确各级管理人员的分工和职责，通过统一财务、预算、成本、资产和物资管理系统的融合，实现信息的有效融合。

（六）完善财务内控和监督机制

为了优化县域医共体的发展效力，应加强对县域医共体的内部审计监督。一方面，在县域医共体发展过程中，有必要建立科学的内部审计监督体系，充分保证内部审计监督的全面性，全面改善内部控制管理工作的整体效益；另一方面，内部控制审计监督还应建立独立且权威的内部控制审查监督部门，实施内部控制、审计和监督工作，全面改善内部控制审计工作水平。在县域医共体发展期间，内部控制审计也应得到有效的提升，不断优化内部控制审核员工的综合能力，科学配置审核员，明确内部控制审核员的职责和分工，进一步优化内部控制审计的整体素质，全面提高内部控制审计的工作效率。

结语

为了提高基层医疗卫生服务能力，我国积极推动建立科学合理的分级诊疗制度，探索县域医共体建设模式。当前县域医共体的建设仍处于积极探索阶段，集中式财务管理模型的经验还不够丰富，在实施县域医共体财务集中管理过程中，不可避免地会出现各种问题。县域医共体财务一体化管理通过完善财务管理制度，不断加强资金管理，提高资源使用效率，力争用有限的资源最大限度发挥县域医共体的作用，优化县域医共体资源的合理配置，有效提升基层医疗服务的能力，不断增强群众获得感和满意度。