刘佳?石扬?李凯?郑宗珩

【摘要】目的 探讨直肠腔内超声（ERUS）显示Denonvilliers筋膜解剖结构特点的可行性。 方法 回顾性分析15例男性直肠癌患者术前ERUS图像，观察辨别Denonvilliers筋膜解剖结构特点，并与术中腹腔镜所见进行对照。其中1例实施术中ERUS与腹腔镜下所见进行对照以验证术前ERUS识别的结构是否为Denonvilliers筋膜。结果 在ERUS图像上，走行于直肠固有筋膜与前列腺、精囊腺之间的线状高回声部位为Denonvilliers筋膜，顯示率达100%。15例术前ERUS图像与术中腹腔镜所见均相符。Denonvilliers筋膜与前列腺后方包膜贴合紧密，在精囊后方有疏松较宽间隙。在精囊腺后方及侧方存在结构个体差异，依据线状高回声数量的不同可分为单层结构（3例）及多层结构（12例）。结论 ERUS可以准确显示Denonvilliers筋膜解剖结构特点。

【关键词】经直肠超声;Denonvilliers筋膜;盆腔神经

Preliminary study of endorectal ultrasonography for anatomic structure of Denonvilliers fascia Liu Jia， Shi Yang， Li Kai， Zheng Zongheng. Department of Ultrasound，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Zheng Zongheng， E-mail： zhengzh@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of endorectal ultrasonography （ERUS） for displaying the anatomic characteristics of Denonvilliers fascia. Methods Preoperative ERUS images of 15 male patients with rectal cancer were retrospectively analyzed. The anatomic characteristics of Denonvilliers fascia were observed and identified， and compared with recorded videos of laparoscopic surgery. For one patient， intraoperative ERUS images were compared with laparoscopic total mesorectal excision to verify whether the structure identified by preoperative ERUS was Denonvilliers fascia. Results It was confirmed that the linear hyperecho between the rectum fascia and the seminal vesicle and the prostate on ERUS images was Denonvilliersfascia， and the display rate was 100%. preoperative ERUS images of 15 patients were consistent with intraoperative observation. Denonvilliers fascia was closely adherent to the posterior capsule， manifested with loose and wide space behind the seminal vesicle. Individual differences existed on the posterior and lateral sides of the seminal vesicle， which could be divided into monolayer structures （n = 3） and multilayer structures （n = 12） according to the quantity of linear hyperecho. Conclusion ERUS can accurately reveal the anatomic characteristics of Denonvilliers fascia.

【Key words】endorectal ultrasonography; Denonvilliers fascia; Pelvic nerve

为了提高中低位直肠癌根治术患者的生活质量，降低排尿和性功能障碍发生率，近年的研究表明，在Denonvilliers筋膜未受到肿瘤侵犯时，术中完整保留Denonvilliers筋膜对保护盆腔自主神经意义重大[1-2]。因此，术前详尽了解直肠肿瘤浸润范围及Denonvilliers筋膜受侵情况，对手术方式的选择至关重要。以往对Denonvilliers筋膜的研究多以胚胎起源、组织解剖学及功能学为主，采用常规盆腔CT及MRI观察Denonvilliers筋膜结构的研究相对有限，如何显示该部位解剖细节值得探讨[3]。超声具有分辨率高、实时、便捷等优势，本研究回顾性分析术前通过直肠腔内超声（ERUS）观察辨识Denonvilliers筋膜的效果，为直肠癌术前分期及术式选择提供影像学依据。

对象与方法

一、研究对象

收集2018年1月至2020年 1月于本院经肠镜明确诊断为直肠癌的15例患者的ERUS图像。15例均为男性，年龄（61.4±10.9）岁。肿瘤病灶位于直肠中下段的后壁6例、侧壁7例，位于直肠上段且未侵犯直肠中下段前壁2例。

纳入标准：①直肠肿瘤未侵犯直肠前壁;②患者无严重肠道狭窄，无ERUS检查禁忌证;③完成ERUS检查后2周内行腹腔镜下直肠全系膜切除术。排除所获ERUS图像质量差不满足观察要求者。所有患者对检查及治疗均知情同意，并签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.ERUS检查仪器

应用Esoate Mylab 90超声诊断仪，采用双平面ERUS探头线阵模式，选定探头频率为7.5 MHz，机械指数为0.7。

2.方 法

检查前1 ～ 2 h清洁灌肠，检查时取左侧卧位，屈髋屈膝，充分暴露肛门。先用灌食空针于直肠内注入50 mL无菌耦合剂，在探头上套涂有消毒润滑剂的乳胶套，将其缓慢置入直肠内，置入深度约12 cm，取纵断面左右扫查。仔细观察直肠壁及前方细微结构并识别Denonvilliers筋膜。15例中1例于术中进行ERUS实时观察，与术中所见进行对照，验证术前ERUS识别的结构是否为Denonvilliers筋膜，并观察其解剖位置及毗邻结构。其余14例将术前ERUS图像与腹腔镜术中所见进行对照，分析Denonvilliers筋膜解剖特点及毗邻结构。

三、图像分析

所有ERUS图像及术中腹腔镜图像由2名主治以上职称的超声科医师及2名主治以上职称的胃肠外科醫师共同协商分析。对所有患者的ERUS图像进行解剖结构观察，描述Denonvilliers筋膜的超声表现并统计显示率。

结果

一、ERUS显示的Denonvilliers筋膜解剖位置及显示率

1例术中实时ERUS显示，Denonvilliers筋膜在ERUS中表现为直肠浆膜外线状高回声，分隔直肠与前列腺或精囊腺，可动态观察到此线状高回声部位与直肠浆膜层存在相对运动（图1A、B）。Denonvilliers筋膜在15例患者术前ERUS图像上均可辨，显示率达100%（图2）。

二、Denonvilliers筋膜在前列腺后方的结构特点

术前ERUS下可见Denonvilliers筋膜在前列腺后方呈现连续线状高回声，与前列腺贴合紧密，两者之间无间隙，在所有入组患者的ERUS图像中均可稳定观察到这一声像特征（图2A），该处的回声为Denonvilliers筋膜中最厚最稳定的部分，其尾侧连接至会阴体，头侧与精囊后方的部分相延续。在腹腔镜下于精囊底部切开Denonvilliers筋膜并在直肠前方间隙继续向下游离，可观察到Denonvilliers筋膜与前列腺紧密相贴（图2B），难以游离，与术前ERUS所见相符。

三、Denonvilliers筋膜在精囊腺后方的结构特点

在精囊后方的水平位置，术前ERUS下可观察到Denonvilliers筋膜与精囊腺有较宽疏松组织间隙（图2C），在腹腔镜下Denonvilliers筋膜与精囊腺之间可见疏松多孔隙组织填充（图2D），与术前ERUS所见相符。

Denonvilliers筋膜分层结构呈现个体化差异，可为单层结构或多层结构。3例患者术前ERUS显示Denonvilliers筋膜在精囊后方表现为单层连续线状高回声（图1B），呈“单层结构”。12 例患者Denonvilliers筋膜在精囊后方及侧后方表现为多层连续或不连续线状高回声，呈“多层结构”（图1C、2C）。

讨论

近年来，直肠癌手术新的金标准是在尽量保护盆腔神经的前提下将直肠及其系膜全部切除，可在保障患者生存、避免术后局部复发的前提下，最大限度减少神经损害，提高患者术后生活质量[2， 4-5]。支配泌尿生殖器官的盆丛神经分支下腹下丛走行于Denonvilliers筋膜两外侧部，紧贴精囊和前列腺外缘，进入Denonvilliers筋膜前方，并有来自双侧盆从的交通支走行，因而切除该筋膜将损伤盆从神经[1， 6]。有研究表明保留Denonvilliers筋膜组患者术后排尿及性功能障碍发生率低于传统的切除Denonvilliers筋膜组[1， 7]。鉴于Denonvilliers筋膜与盆丛神经分支下腹下丛的密切关系，大多数学者认为对于非直肠前壁的肿瘤且未侵犯直肠前系膜时，选择保留Denonvilliers筋膜，可避免影响泌尿及生殖功能[8-9]。由此可见，术前通过影像学检查判断直肠肿瘤的浸润深度及是否侵犯Denonvilliers筋膜对手术方式的选择至关重要。

ERUS具有普通超声检查快速安全、价格低等诸多优点，而且由于探头与盆腔目标器官更接近，故图像分辨率高，受外界干扰少，能更好地显示肠壁分层结构及周围筋膜等细微结构[10]。1983年Dragsted 开始将ERUS应用于直肠肿瘤的观察，至今其应用范围更广，ERUS对于判断直肠肿瘤的T分期准确度高达80% ～ 95%[11-12]。MRI是评估直肠系膜的常用检查手段，但受直肠前方邻近器官、肠蠕动伪影及直肠前方系膜内脂肪少的影响，MRI对直肠前方筋膜结构观察准确度不高[13-14]。即使高分辨率的MRI对Denonvilliers筋膜的显示率也仅约50%[15]。在本研究中，ERUS对Denonvilliers筋膜的显示率为100%，在声像图上该筋膜显示为直肠周围纤维脂肪组织外层线状高回声。虽然其后方紧靠直肠固有筋膜，但两者清晰可辨，与精囊腺有疏松较宽间隙，是辨别Denonvilliers筋膜的最佳观察点，向下走行则与前列腺包膜融合分辨不清。

虽然关于Denonvilliers筋膜的胚胎来源尚未达成共识，不论张力诱导学说还是间充质学说或腹膜融合学说，均支持Denonvilliers筋膜作为独立结构的观点，其既不属于直肠固有筋膜，也不属于泌尿生殖系统[2， 6， 9， 16]。在术中Denonvilliers筋膜表现为菲薄反光筋膜结构，起源于腹膜反折以下，在直肠固有筋膜和精囊前列腺之间向下走行，附着于会阴体[17]。在精囊腺后方较为游离，术中极易进入Denonvilliers筋膜前间隙而将其连同直肠系膜一并切除;在前列腺中下部后方，Denonvilliers筋膜融入前列腺筋膜形成包绕前列腺的包膜，钝性分离困难。后方与直肠固有筋膜之间也存在一疏松间隙。本研究术中ERUS所见与Denonvilliers筋膜解剖走行完全相符，Denonvilliers筋膜将直肠与泌尿生殖器官之间分为前列腺后间隙和直肠前间隙，且后者作为全直肠系膜切除术的解剖分离平面是客观存在的。

組织学研究显示Denonvilliers筋膜存在明显分层，且存在个体差异，表现为多种不同构型，在腹腔镜手术视频回顾性研究中也显示Denonvilliers筋膜存在明确的分层现象[6， 18-20]。但也有学者认为术中探查较易破坏Denonvilliers筋膜原有结构，因此产生质疑[16]。精囊与Denonvilliers筋膜间的疏松多孔组织也被质疑是外科操作产生的牵拉张力造成的人为结构[21]。而ERUS作为成人活体无创检查具有其独特研究优势，所显示的Denonvilliers筋膜多样结构具有很好的参考价值，但本研究的病例数较少，以后可增加样本量进一步观察统计。

有关女性Denonvilliers筋膜（也称为直肠阴道隔）的报道一直较少，且关于其存在与否尚有争论：一种观点认为阴道被包绕在结缔组织筋膜套内;另一种观点则否认阴道筋膜的存在，甚至认为在阴道和直肠之间不存在任何筋膜结构，这或与性激素有关，导致女性直肠阴道膈较男性直肠膀胱更薄，不过该观点缺乏进一步研究证实[6， 22]。

本研究对象仅包含男性患者，可以在后续的研究中加入女性患者进行观察研究。

综上所述，ERUS可准确显示直肠前方的Denonvilliers筋膜，可为直肠肿瘤浸润深度的评价及手术方式的选择提供重要依据。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-04-28）

（本文編辑：洪悦民）