薛谦，雷泽华，高峰畏，谢青云，杨洁，赵欣，蒋康怡，龚杰

（乐山市人民医院 肝胆胰外科/乐山市肝胆胰脾系统性疾病诊疗中心，四川 乐山 614000）

为了系统、全面、规范地实现患者术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）这个总目标，就必须率先完成对总目标实现有重要影响的阶段目标[1]。乐山市人民医院肝胆胰外科将少痛（less pain）、早动（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring）作为核心阶段目标推动ERAS工作开展，并将这种模式称之为LEER模式[2]。前期研究表明，以目标为导向的LEER模式有利于ERAS在临床中的开展和应用[3]。传统的ERAS工作制定了大量的工作流程，但是未建立质量控制体系来保障工作流程的及时性、规范性和有效性[4-5]，故而LEER模式专门建立的质量控制体系确保工作流程精准、快速地执行并评价其执行效果。本单位对原发性肝癌患者采取LEER模式下的质量控制体系进行围术期管理，并与传统ERAS模式围术期管理进行比较分析，评估两者在临床应用中的差异，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究的方法对乐山市人民医院肝胆胰外科2018年1月至2021年6月99例行根治性手术治疗并采用ERAS管理措施的原发性肝癌患者围术期临床资料进行分析。

根据围术期管理策略不同，分为常规ERAS模式组（常规组，n=41）和LEER模式组（LEER组，n=58）。常规组按ERAS指南和专家共识对入组患者进行管理；LEER组则按本研究团队之前设置的“少痛”“早动”“早食”和“安心”作为阶段性目标进行管理。两组患者在年龄、性别、肿瘤分期（以腹部增强CT或者MRI为依据进行CNLC分期）、手术方式等基本资料方面具有可比性（P＞0.05），情况详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

两组患者围术期管理策略详见表2。LEER组针对阶段目标增设的质量控制体系详见表3。本研究通过我院伦理委员会审批，入组患者均签署相关知情同意书。

表2 两组围术期管理策略

表3 LEER模式质量控制体系

1.2 观察指标

记录两组患者围术期相关指标：手术时间、手术出血量、住院费用、住院时间、术后首次下床活动时间、术后肛门排气时间、术后恢复饮食时间，以及围术期疼痛控制满意度、就医体验。对于疼痛控制满意度与就医体验采用“五点”量法，分五个等级“非常满意、满意、一般、不满意、完全不满意”，分别记为5、4、3、2、1。统计术后常见并发症腹腔出血、胆漏、肝功能衰竭、伤口感染、腹腔感染、肺部感染的发病率。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以（±s）表示，采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况

常规组与LEER组在手术时间、手术出血量、住院费用上无统计学差异（P＞0.05）。在住院时间、术后首次下床活动时间、术后肛门排气时间、术后恢复饮食时间、就医体验及围手术疼痛控制满意程度上，LEER组优于常规组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。具体见表4。

表4 两组患者围术期相关指标比较

2.2 两组手术相关并发症

两组在腹腔出血、肝功能衰竭、腹腔感染、肺部感染、伤口感染、胆漏等手术相关并发症方面无统计学差异（P＞0.05）。具体见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

目前开展的ERAS工作由于缺乏系统、规范的标准化工作流程及相应的监管措施，导致难以很好地开展和推广应用[6-7]。LEER模式下的ERAS则能很好地解决以上问题。LEER模式是一种以目标为导向的集成方法学，将设立的阶段目标有效实施，其应用效果的保证依赖于质量控制管理体系的建立[8-9]。质量控制体系对工作执行过程进行跟踪，对实施结果进行评判，对不足进行修正和完善[10]，其制定的“初始质量、环节质量、终末质量、质量整改”的管理策略成为一种易于执行和评价的质量管理流程。

本研究中，常规组围术期管理策略中有大量促进患者快速康复的措施，但这些措施需要执行者主观把握，同时由于因无序工作量的增加、无统一的执行流程和不规范操作，无法保证治疗措施的彻底落实[11-12]。LEER组不仅目标明确，执行起来系统、完整、规范，还有质量控制体系进行质量把控，确保措施有效实施。因此LEER组在术后疼痛控制满意度、就医体验、住院时间、首次下床活动时间、术后肛门排气时间，术后恢复饮食时间均优于常规组（表4，P＜0.05）。

本次研究发现，常规组和LEER组在手术时间、术中出血、手术相关并发症上无明显差别（表5，P＞0.05），其原因在于本中心原发性肝癌的手术治疗为常规开展技术，主刀医师长期从事肝胆胰外科专业，技术娴熟，且手术步骤相对统一、规范，两组患者在基线资料上无明显差异（表1，P＞0.05）的情况下其手术相关结果也应大致相同。因此，在临床工作中只有标准化、流程化的工作，才能得到同质化的结果。

本研究中，常规组和LEER组在住院费用上无明显差别（表4，P＞0.05），笔者认为是为了完整执行目标任务必将采取更多的治疗措施，因而费用不会比常规组减少。随着LEER模式逐步完善和进一步改进，其结果必将有利于患者的术后加速康复，让患者更为获益。

综上，LEER模式下的质量控制体系可以促进患者围术期快速康复，提高围术期疼痛控制满意度及就医体验，缩短住院时间，值得临床推广。