王春娜

(河北农业大学人文社会科学学院，河北 保定 071000)

1 农村卫生资源配置现状

1.1 资金投入费用情况

据中国卫生统计年鉴数据显示，2017年起，不区分城乡的人均卫生费用，2020年全国人均卫生费用4702.8元。2016城市的人均卫生费用是农村人均卫生费用的2.5倍，农村的人均卫生费用低于全国人均卫生费用。从卫生总费用的结构来看，卫生费用筹资的主要来源途径是社会卫生支出，近年来社会卫生支出比例一直保持在40%左右[1]。由于政府投入不均衡，造成城乡差别严重，使农村的三级预防保健网的功能大幅度降低，影响了居民的健康水平，政府的费用投入对医疗卫生资源的质量水平以及医疗机构的经营趋向起着决定性作用。

1.2 卫生服务机构情况

在卫生服务机构方面，据国家统计数据网站显示，乡镇卫生院总数由2016年的36795个到2020年的35762个，个数逐渐减少但减少幅度不大；村卫生室由2016年638763个到2020年608828个，其中大部分是村办形式，2019年设卫生室村数占行政村数的94.8%。从每千人医疗机构床位数来看，城市居民每千人医疗机构床位数是农村居民的2倍。另外，每千人口乡镇卫生院床位数区域间发展较平衡，相差不到0.5[2]。

1.3 卫生人员配置情况

乡镇卫生院卫生技术人员由2019年的123.2万人增加到2020年的126.7万人，乡村医生和卫生人员的数量近年来逐渐减少；2019年，城市的每千人口卫生技术人员约为农村的每千人口的3倍，农村每千人口执业(助理)医师和注册护士虽然每年以较小幅度增加，但与城市有很大差距，具体见表1；2019年乡镇卫生院卫生技术人员43.4%为大专水平，36.6%是中专水平，年龄大多数在25～44岁，职称无论是按专业技术资格分还是按聘任技术职务分，都集中在士级级别；2019年村卫生室人员年龄大多数在45～50岁，学历在中专水平的人数占1/2，按聘任技术职务分，大多数在士级级别，按专业技术资格分，54.1%的人没有专业技术资格。

表1 2016—2019年城乡每千人口医护人员情况

1.4 农村卫生资源利用效率

就全国医疗机构资源配置效率来看，基层医疗机构占比效率最低，影响了整体的效率水平[3]。从区域上来讲，我国整体的医疗卫生资源配置的综合效率呈上升趋势，但局部上存在着明显的区域差异，中部最高、其次是西部、东部最低[4]。从农村整体的角度出发，根据农村的人口分布和地理面积分布，所得出的基尼系数都表明西部地区卫生资源配置差距悬殊，最高值是2014年根据人口分布的卫生人员基尼系数为0.8945，最低值是2018年按面积分布卫生人员的基尼系数为0.7976[5]。

农村基层卫生资源的利用效率可以通过农村医疗卫生服务情况体现出来。关于病房的使用情况，2019年乡镇卫生院的病床使用率为57.51%，病床周转率为30.04%，平均住院日为6.48%，2020年下降了3.9%，平均住院日比上一年度延长了0.1d。关于服务总量的情况，2020年到村卫生室的医诊数量为14.3亿人，比2019年减少1.7亿人，平均每个村卫生室的年诊疗量为2349人。与2019年相比，乡镇卫生院医师每天平均担负诊疗和每天平均担负住院床日分别减少0.9人次和0.2床日[6]。

2 农村卫生资源配置存在问题

2.1 政府对农村地区卫生投入不足，城乡差距大

“十四五”规划中提到，推进城乡基本公共服务标准统一、制度并轨，增加农村医疗的服务供给。但从近几年的情况来看，虽然政府逐步加大对农村卫生费用的投入，但无论是在投入总额还是在床位数享受程度上城乡差距依然存在差距。农村医疗服务能力相比城市地区明显不足，其原因在于农村的经济发展速度较缓慢，没有较多的资金投入到医疗卫生资源方面；而在东部发达的城市地区，特别是医疗卫生环境较好的城市，能够更好地利用优质的医疗卫生资源，提供更高质量的医疗卫生服务，在医保报销力度、优惠政策执行方面相对来说具有优越性，从而使社区卫生服务中心向更好的方向发展；对比之下可以看出，经济发展速度较缓慢，缺乏资源的农村地区仍需要政府的政策倾斜[7]。

2.2 农村卫生高素质人才不足，相关管理制度不完善

随着基本公共卫生服务的不断发展，对基层医疗卫生人员也提出了新的必要条件，这些必要条件不仅表现在人数上的增多，还涉及到医疗卫生人才专业技术水平的提高。目前农村的医疗卫生人才队伍专业能力有待提升，高学历、高职称卫生医疗人才的数量不足，进而影响了农村基层卫生资源配置的效率和使用质量。特别是2016年国务院办公厅颁布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中指出，要将家庭医生签约服务群体逐步扩大到全人群。家庭医生制度的不断推进，使得村卫生室的工作任务增加，有些村卫生室出现了医务人员不足的问题，很难满足农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

在人才管理方面，缺乏弹性的招聘政策，招聘条件不能满足于高素质人才的需求，导致高素质卫生人才的报考人数少。在一些乡镇卫生院，医生的职能混淆，很多医生存在一人身兼多职的情况，这种情况不仅加大了工作人员的工作任务，无法满足工作人员休息需求，也在极大程度上影响了对患者的服务效率和服务质量。另外，考核机制、激励机制等机制是激发卫生人才潜能、发挥人力资源作用的重要途径。部分地区缺乏有效的绩效管理，缺乏相应的激励制度，员工薪资待遇、培训学习、发展前景等方面都有所欠缺，从而导致基层医疗结构卫生人才流失严重、资源匮乏。

2.3 区域间发展不平衡，卫生机构服务利用效率仍然低下

在利用医疗卫生资源方面，存在资源缺乏与资源浪费并存的情况。由于一些基层卫生机构存在固定资产投入过快，住宅、设备等基础设施存在资源浪费的状况，很多学者认为没有合理利用资源，未达到合理的产出规模。在贫困地区,由于村里的医生专业能力有限，村民对村医的技术存在疑虑，导致贫困地区的农村医疗卫生资源普及性低。村卫生室作为保障农村贫困居民身体健康素质最直接的卫生机构，是农村三级预防保健网的重要基础，充分发挥其保障作用，有利于贫困地区居民整体健康素养的提升。

目前我国实行的分级诊疗制度存在“上转容易下转难，以单向转诊为主”的问题[8]。由于基层医疗卫生机构在资源拥有质量、服务水平等方面满足不了居民逐渐增长的基本医疗卫生服务需求，再加上对于分级诊疗制度的科普宣传不够，使多数患者不能充分了解到分级诊疗的优势所在，造成了混乱就医的现象，使分级诊疗制度没有发挥出应有的作用。

3 改善农村卫生资源配置现状的建议

3.1 发挥政府主导作用，加大对卫生事业的投入

农村医疗卫生事业的稳定发展离不开政府的财政支出，应逐步增加政府财政中对农村医疗卫生事业的投资比重，发挥政府在卫生立法、规划、投入、监管、服务等方面的主导作用。在政策方面，政府要根据实际情况调整政策，如医疗保障政策，基层机构对于可报销的项目少之又少，可以通过调整报销比例或增加优惠服务项目，逐步引导患者去基层医疗机构进行业务办理，促进分级诊疗制度的实施。同时，为了保证政府的投入可以最大化地发挥其主导作用，每道程序都应有立法和制度的规范。在实践方面，为了让政府投入发挥最大效益，应建立以需求为导向的决策机制，在充分了解基层卫生机构需求的情况下，政府投入才有意义。落实“一类财政保障、二类绩效管理”的政策，政府可以实行人员经费全额拨付管理制度，通过工龄补助和特岗津贴等方式，减轻医务人员的生活压力，为医疗卫生人才提供相应的生活保障；在医疗卫生人员的日常办公、教育培训和基础设施等方面予以补贴。因此，政府对农村卫生事业的投资，不仅体现在财政投入力度，也体现在相应的政策支持；不仅是一种责任意识，也是体现“以人为本”的民生意识，增加财政投入力度是加强城乡居民基本医疗卫生服务的基本保障。

3.2 完善人才管理机制，培养高素质人才

卫生服务水平的高低取决于卫生人员数量、服务质量和专业结构及其分布。为了达到卫生人力资源的最优化与卫生资源配置的高效性，农村基层医疗卫生机构需要根据卫生人力资源需求的差异性制定不同的管理制度，对人力资源进行符合自身实际的内部再调整。在人才招聘方面，积极落实2021年《关于加快乡村人才振兴的意见》中提到的“推进乡村基层医疗卫生机构公开招聘，艰苦边远地区县级可根据情况适当放宽学历、年龄等招聘条件。”为了提高农村医疗卫生人才的质量，要增强岗位对于高质量卫生人才的吸引力，提高薪资待遇，加强卫生人才的上下交流互动机制，相互学习交流经验，引导公共卫生人才向基层医疗卫生机构服务。农村地区的医疗卫生机构缺乏全科医生，应制定相应的高层次人才引进政策，精准培养专业的基层卫生服务人才。

在继续培养和激励人才方面，关注医师的进一步培训，提升医疗卫生人才的专业能力，为了激发基层医疗卫生人员的主动性，可以改善现有的工作、生活环境，为基层医务人员提供更多的升职机会，制定有利于基层医疗卫生人员的医疗评聘和晋升机制。另外，各基层卫生机构应补充完善针对公共卫生服务的奖励制度，尤其在传染病监测上报方面的激励制度亟需完善。在吸引和稳定人才方面，针对不同专业的人才严格制定准入制度，明确机构内专业人员的学历、专业、资历等标准，严格控制不同专业人员及非专业人员构成比例，以此保证医疗卫生人员的结构分布[9]。在人才流动方面，为了吸引和留住人才，“县招乡用”和乡村一体化管理等措施有效促进了人才流动，让卫生人才在身份上实现转变，实行合理的职称晋升机制，从而吸引高层次医学生到基层医疗机构工作，积极参与到农村基层卫生事业之中。

3.3 合理分配医疗资源，提高卫生服务机构利用率

在资源配置方面，政府应充分考虑区域规划在医疗卫生资源配置中的作用，由于各地区经济发展速度、人口数量、地理环境、健康素质都存在差异，政府应根据具体情况因地制宜地分配医疗卫生资源。如，在经济发展缓慢、人口稀少的西部地区，要继续加大对医疗卫生服务提供者的政策倾斜力度，重点培育优质医疗卫生资源。对于贫困地区，政府应根据地区的实际需求，制定相应的家庭医生服务项目，向贫困地区精准培养相关专业的医学生，以提升贫困地区的医疗卫生机构的服务水平，正确引导村民合理地利用医疗卫生资源，促进分级诊疗模式的实行。

在提高卫生服务机构利用率方面，要提升有限卫生资源的配置效率，充分发挥农村医疗卫生资源的作用。如，逐步扩大卫生机构的服务范畴，可增设医养结合型病房，主要为农村失能失智老人提供“医养康护”一体化服务，将原有闲置的医疗床位转变成护理型床位，配置用于护理和康复的设施设备，并结合居民需求逐步推行个性化、多样化卫生服务。有调查研究表明，在分级诊疗的实施过程中由于大部分病人往往会在第一时间选择或跨等级选择大医院首诊,而医院基于自己利润最大化的角度，无法遵守上下转诊患者规则，由此造成了医院资源配置的不均衡。因此，优化初诊和转诊渠道是合理配置医疗资源、推进分级诊疗实施的重要环节之一。