周青溢 李江 徐玉祥

(西电集团医院肾内科，陕西 西安 710077)

现自体动静脉内瘘(AVF)作为首选的血管通路方式，透析龄也明显增加，而随之出现的并发症:血管狭窄、急性血栓形成、窃血综合征、动脉瘤等也日益增加[1]。目前AVF并发症的诊断主要依据影像学检查:数字减影血管造影(DSA)，被认为是诊断并发症的金标准，但该操作有创、有辐射，且存在造影剂肾损害，费用昂贵，并不能普遍应用;相比之下，彩色多普勒超声(CDU)具有无创、便捷、低廉、重复性好的特点，可实时监测内瘘管腔内、外及血管壁结构，评估内瘘血流动力学，对AVF术前评估、手术引导、术后随访、并发症等有重要意义。因此，本文探讨彩色多普勒超声对自体动静脉内瘘并发症的评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至 2020年1月我院收治的208例血液透析患者，均为自体动静脉内瘘(桡动脉-头静脉吻合)，其中左侧169例，右侧39例，男106例，女102例;年龄38～76岁，平均年龄(57.65±11.93)岁。血液透析龄6～98个月，平均(68.28±8.65)个月;AVF使用时限3～68个月，平均(43.28±3.15)个月;原发病情况:糖尿病肾病86例，慢性肾小球肾炎81例，高血压肾损伤31例，多囊肾10例。纳入标准:AVF均为前臂桡动脉-头静脉吻合;疑似存在AVF狭窄和(或)血栓形成:瘘侧肢体水肿、疼痛，内瘘震颤、杂音减弱或消失;透析时静脉压增高，血流量<200 mL/min;本研究经我院医学伦理审核同意，患者知情同意。排除标准:合并严重心脑血管并发症，伴有休克或血流动力学不稳定者;内瘘处皮肤溃疡、感染，存在吻合口血肿、动脉瘤等;有癌症、精神类疾病不配合者。根据DSA结果将其分为正常组(47例)、狭窄组(39例)和血栓组(22例)。患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者的一般资料对比

1.2仪器与方法 采用美国GE公司晶准LE9型彩色多普勒超声仪，线阵探头，频谱5～12MHz。患者取平卧位，自然伸展并暴露受检部位，探头轻柔接触避免血管受压，按顺序检查AVF中的流入道动脉、吻合口、流出道静脉及属支血管。二维超声观察桡动脉、吻合口、头静脉的血管走行、内径、管壁厚度及管腔内是否有异常回声，确定病变位置及范围，做好体表标记;彩色多普勒超声观察血流充盈情况、血流速、频谱特征及反向血流情况等，取样框与血流方向角度<60°，记录各段血管内径、收缩期峰值流速(PSV)、收缩期峰值流速比值(PSVR)及瘘口血流量等指标，均取3次测量平均值，由我科室专业彩超医生测量。

1.3观察指标与评估标准 超声诊断：参考文献标准[2]：狭窄血管直径比(狭窄血管直径/附近相对正常血管直径)<50%;流入道动脉或吻合口狭窄:PSVR≥3.0;流出道静脉狭窄:PSVR≥2.0;闭塞:无血流信号通过;内瘘血栓形成:显像有充盈缺损或无血流信号;静脉瘤样扩张诊断标准[3]:瘤样扩张最大径超过瘘静脉管径3倍以上，正常瘘静脉管径≥4 mm(不包括静脉瘤近心端及远心端狭窄段瘘静脉管径)。数字减影血管造影(DSA)诊断狭窄:狭窄率=狭窄处内径/狭窄远段正常血流处内径，狭窄率≥50%定为有狭窄;狭窄率<50%定为无狭窄。DSA诊断血栓形成:狭窄管腔内对比剂充盈缺损或完全闭塞;轻按时病变处血管充盈缺损无明显变化。根据彩超检查结果，记录桡动脉、吻合口、头静脉的血管内径，PSV、PSVR、瘘口血流量等指标;统计内瘘并发症。

1.4AVF随访情况 自透析患者建立AVF后开始随访，包括AVF首次建立后至成熟阶段，AVF成熟后每月彩超监测，评估通畅率及并发症情况;对AVF狭窄或血栓形成，行彩超引导下PTA手术治疗，术后常规每月彩超评估血管狭窄处内径变化，有无再次狭窄，采取相应干预措施。

2 结 果

2.1并发症情况 本组208例患者中，AVF通畅117例(56.25%)，透析时各指标正常;AVF血栓32例(15.38%)，其中头静脉血栓21例(65.6%)(合并闭塞7例，33.3%)，瘘口处血栓9例(28.13%)，桡动脉血栓2例(6.25%);AVF单纯狭窄39例(18.75%)，其中，头静脉狭窄35例(89.74%)，桡动脉狭窄3例(7.69%)，头静脉、桡动脉均存在狭窄1例(2.56%)，吻合口狭窄7例(17.95%);AVF狭窄合并血栓5例(2.40%)，静脉瘤样扩张8例(3.8%)、窃血综合征3例(1.44%)，瘘口旁血肿4例(1.92%)。DSA显示血管狭窄部位与超声检查结果基本吻合。

2.2彩超诊断AVF内瘘狭窄、血栓形成与DSA诊断结果比较 超声诊断：AVF正常117例(56.25%)，AVF狭窄或血栓39例(18.75%)，AVF闭塞7例(3.36%)；DSA诊断：AVF正常114例(54.81%)，AVF狭窄或血栓43例(20.67%)，AVF闭塞7例(3.36%)。彩超峰值流速比值法与DSA诊断结果比较差异无统计学意义(χ2=0.661，P>0.05)。

2.3各组患者的彩超指标比较 AVF狭窄组及血栓组的瘘口内径、头静脉内径、血流量明显低于正常组，流速比值显著高于正常组(P<0.05);血栓组与狭窄组相比，AVF吻合口内径、头静脉内经和血流量明显降低，血栓前后节段的流速比值和狭窄程度显著升高(P<0.05);各组间桡动脉内径无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 各组患者的彩超指标比较

3 讨 论

在AVF成熟应用过程中，流出道静脉会发生管壁增厚、管腔扩张等生理变化，但往往动静脉吻合口及流出道静脉是最常见的狭窄部位，也易并发血栓形成、血管瘤样扩张等[4]。有报道建议[5]:CDU每月1次对通路血流量进行监测，评估动静脉直径与通畅性、动脉硬化程度、静脉可扩张性，进一步了解内瘘功能及并发症情况。

本研究随访发现AVF正常有117例(56.25%)，AVF狭窄39例(18.75%)，AVF血栓32例(15.38%)，AVF狭窄合并血栓5例(2.40%)，可见内瘘狭窄及血栓形成是AVF常见的并发症，彩超诊断与DSA诊断正确率吻合，差异无统计学意义(P>0.05)。发现内瘘狭窄多发生于头静脉(35例89.74%)及吻合口处(7例17.95%)，彩超可见狭窄患者头静脉、瘘口管腔狭窄，管壁增厚，狭窄部位血流速度增快，血流束显著变细。血栓形成也多发生于头静脉(21例60%)及瘘口处(9例25.71%)，彩超提示静脉管腔不规则扩张，可见低回声或低-近等回声，表现为完全或部分充填，彩色多普勒提示局部血流束明显变细或无明显血流信号，提示血栓形成或完全闭塞。临床中，很多患者在透析中超滤过多，发生低血压，容量不足，致使血管充盈度下降，内瘘血流量不足，血流缓慢，增加了血液黏滞度，也易导致血栓形成。本研究还发现静脉瘤样扩张8例(3.8%)，彩超可见静脉局部内径膨大，管壁变薄，瘤腔里面血流呈涡流状，亦可呈旋转状，红蓝色各一半。窃血综合征3例(1.44%)，彩超提示内瘘管腔明显缩小，血流速度升高，瘘口远侧端桡动脉血流反向，频谱显示高速填充频谱。

本研究还发现，内瘘狭窄组及血栓组的吻合口内径、头静脉内径、瘘口血流量明显低于正常组，流速比值(PSVR)显著高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05);与狭窄组相比，血栓组患者吻合口内径、头静脉内经和血流量明显降低，流速比值和狭窄程度显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05);三组患者间桡动脉内径无统计学差异(P>0.05)，这与吻合口及流出道静脉是内瘘狭窄、血栓形成的主要位置有关。由此可见，AVF稳定和充足的血流量是长期维持性血液透析的重要保证，二维超声可清晰显示血管走形、内径、内膜厚度、有无斑块，判断病变部位及范围，频谱多普勒超声对血流动力学能直观评价，通过PSV、PSVR、血流量等指标能客观反映AVF血流状况。

综上，彩超对长期透析患者AVF血管形态及血流量动态监测，能及时发现并发症，指导临床有效干预治疗，从而明显提高 AVF使用寿命[6]，提高患者透析质量及生存率，在临床具有广阔的应用前景。