傅强 张一帆 连建中

(1.陕西省渭南市蒲城县医院神经外科，陕西 渭南 715599；2.延安大学附属医院东关分院综合外科，陕西 延安 716000)

高血压脑出血是高血压患者最为严重的并发症之一，同时也是脑血管疾病中致残率及致死率较高的疾病，有着较高致残率及死亡率[1]，因此，本文探讨对高血压脑出血患者采用改良-立体定向软通道微创颅内血肿清除术与外科大骨瓣开颅后的疗效观察。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月至2020年2月本院收治的60例高血压脑出血患者为研究对象。根据手术方式分为对照组研究组，各30例。对照组男24例，女16例，年龄41～76岁，平均年龄(58.78±4.34)岁；研究组男22例，女18例，年龄42～78岁，平均年龄(59.45±4.64)岁。纳入标准：所有患者均符合高血压脑出血的临床诊断标准[2]；经CT辅助检查确诊为脑出血；临床表现为头晕、头痛及意识模糊等；患者及家属均知情同意。排除标准：严重心肝肾功能性疾病者；生命体征不稳定者；其他外伤者及脑部疾病者；精神病者；不愿配合治疗者；凝血功能障碍者。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组给予外科大骨瓣开颅术。选择扩大翼点入路，翻开患者肌骨瓣，瓣状切开硬脑膜，确认外侧裂显露岛叶位置及血管位置，切开岛叶皮质，明确血肿位置后，实施开颅清除血肿。研究组给予改良-立体定向软通道微创颅内血肿清除术。采用“四线三点定位法”[3]，(1)先根据颅脑CT图像确定穿刺平面及穿刺点，确定穿刺入径。常规消毒铺巾后，经穿刺点局部浸润麻醉后，取仰卧位，头部垫硬质枕头或者头垫，高度适中。(2)根据术前CT定位点，进行微调及校对，使其能够沿着血肿的长轴入路，利用凹槽手钝性刺破穿刺点的头皮。(3)建立骨孔：在患者头皮松弛的状态之下，采用三棱颅骨手椎透颅骨外板，打磨颅骨孔，使其光滑。(4)刺破硬脑膜，采用导针钢针放入到骨孔内探查硬脑膜的深度、张力。将三棱颅骨手椎固定在离远端3.5 cm加以固定，使其能够快速进入到颅内。(5)置管：采用一次性颅脑外引流器沿血肿的长轴入路置管，方向需与术前确定的手术路径的正位头皮投影线重合。(6)抽吸：抽出导引钢针，接入5 mL空针缓慢充分抽出陈旧血。(7)液化、引流：术后4 h，首次实施液化术，取适量生理盐水和尿激酶注入血肿腔内，连接三通阀、引流瓶等进行液化引流术；最后将引流管固定于头皮上，敷料包扎。

1.3观察指标 观察及记录两组患者手术指标：包括出血量、手术时间及住院时间；术后4周，采用神经功能缺损程度评分(CSS)、国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、精神状态量表(MMSE)评分[4-5]评价神经功能情况；比较两组术后并发症(术后脑积水、颅内感染)情况；比较两组临床疗效。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 治疗后，对照组治愈7例，显效13例，无效10例，临床总有效率66.67%；研究组治愈12例，显效15例，无效3例，临床总有效率90.00%。研究组临床总有效率明显高于对照组(χ2=8.454，P<0.05)。

2.2两组患者临床手术指标比较 研究组患者术中出血量、手术时间、住院时间低于对照组患者(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床手术指标比较

2.3两组患者CSS、NIHSS、MMSE评分比较 研究组患者的CSS、NIHSS、MMSE评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者CSS、NIHSS、MMSE评分比较分,n=30]

2.4两组患者术后并发症发生率比较 术后，研究组发生颅内感染、术后脑积水各1例，并发症发生率6.67%；对照组发生颅内感染5例，术后脑积水4例，并发症发生率30.00%。研究组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

大骨瓣开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的经典及有效方式，可彻底清除血肿，且止血容易，减压充分等[6]，但该手术方式有着较大的创伤性。而改良-立体定向软通道微创颅内血肿清除术是在立体定向软通道微创术的基础上改良及创新的手术方法，优势包括：该手术具有较强灵活性、简便性、微创性且疗效确切，可广泛使用等；进针之后，可根据患者血肿位置，及时调整进针角度，最大限度清除血肿[7]；此次引流管的材质为优质硅胶，且质地较柔软，对脑组织的损伤较小。

本文结果发现，研究组患者的临床疗效高于对照组，且研究组患者的临床手术指标、各项评分指标改善情况优于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，充分证实了改良-立体定向软通道微创颅内血肿清除术的定位精确，创伤性小，可有效改善患者神经功能。从功能恢复角度上来看，可适当放宽手术指征。对于术前意识状态Ⅰ-Ⅳ级患者，可实施该手术。对于高龄患者而言，将改良-立体软通道微创颅内血肿清除术作为首选治疗方法[8]。对于幕上血肿小于20 mL，且伴随有明显神经功能损害的皮质下功能区域血肿者，增加了临床手术选择难度。但对于出血量较大，且意识障碍逐渐加重者，可采用开颅清除血肿手术治疗。

综上所述，相比外科大骨瓣开颅术组，改良-立体定向软通道微创颅内血肿清除术组的高血压脑出血患者临床疗效提高，患者神经功能改善更显著，值得临床推广应用。