赵云超，郭东辉*，李晓明，郭彬芳，邢宝瑞，马世强，韩广普

(1.河北省沧州中西医结合医院骨关节外三科，河北 沧州 061000；2.沧州市中心医院新生儿科，河北 沧州 061000)

Oxford Ⅲ单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治疗膝关节前内侧骨关节炎中远期临床疗效良好[1-2]。但也有相关报道术后出现假体松动、脱位，再手术率及翻修率较高[3-5]。依据假体类型分为骨水泥型、混合型与非骨水型假体。骨水型假体可提供初始稳定性，尤其对于胫骨平台而言更为重要[6]，但翻修时骨保留量不多；非骨水泥型初始稳定性差以及骨长入不足，导致假体松动而失败，而非骨水泥型股骨髁假体又可在翻修时保留较多的骨量。在临床中对于骨质良好的患者，笔者团队更倾向选择混合型骨水泥型假体，因为胫骨侧假体术后获得即刻稳定性，也可避免骨-假体接触面小骨长入不足的问题。本研究选取2018年5月至2020年5月河北省沧州中西医结合医院收治的33例Oxford Ⅲ混合型假体UKA患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Oxford膝UKA指征：(1)疼痛严重，需关节置换；屈曲畸形<15°；(2)内侧间室骨对骨(Ahlback Ⅲ、Ⅳ期)；外侧间室全层软骨；胫骨平台后部软骨面完整；关节内翻畸形(屈曲20°位)可手法矫正；(3)前交叉韧带完整；外侧间室软骨完好。禁忌证：(1)全身感染性疾病；(2)类风湿性关节炎与炎性关节病；(3)解剖性禁忌症如下，前交叉韧带(后髁轴或髌骨内侧副韧带)缺失或严重损害，内侧间室软骨未全部消失，关节内翻畸形未充分矫正，内外侧半脱位不能够在外翻应力位中矫正，屈曲畸形>15°，麻醉状态下屈曲范围<100°，外侧间室软骨变薄或磨损，髌骨关节骨缺损或存在骨性隆起，既往截骨矫形手术；(4)美国麻醉师协会评分>3分。

共纳入33例患者，其中男17例，女16例；左膝15侧，右膝18侧；年龄49～66岁，平均(56.06±5.41)岁；身体质量指数19.59～34.60 kg/m2，平均(26.22±3.63)kg/m2。

1.2 手术方法 入院后医师讲解住院流程，完善常规检查，术前检查双下肢全长正位X线片和膝关节屈曲外翻应力位、Rosenberg位DR X线。合并心脑血管等疾病者，内科医师协助评估治疗，经麻醉医师风险评估后手术治疗。假体准备为骨水泥型与混合型两种，如术中未能行混合型假体者即改用骨水泥型，术后告知患者及家属具体假体类型。

蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉。患者取平卧位于手术台上，常规消毒，铺无菌巾。膝关节屈曲100°，取膝髌旁内侧切口长约10 cm，逐层切开至胫骨结节，显露膝关节腔，切除部分脂肪垫，查看前交叉韧带、外侧股骨外侧髁和外侧胫骨平台软骨是否损伤，前交叉韧带与外侧间室软骨均无损伤继续UKA，否则改为全膝关节置换术。屈膝30°，外推髌骨，插入股骨截骨导引器；标记胫骨截骨方向，用钩匙测大小，用垫片依次测量，插入股骨内髁；安装胫骨截骨导向器，调整力线，连接后固定胫骨截骨模块，保护内侧副韧带，根据标记线进行垂直面和水平面截骨，后倾7°，去除截骨骨块；根据截骨面选择合适胫骨模块，用3～7 mm垫片依次测量，标记股骨内侧髁中间线；安装股骨截骨模块，对股骨后髁截骨，安装假体试模，用3～7 mm半月板衬垫试模测量；安装胫骨截骨块，胫骨做桩，冲洗器冲洗，搅拌骨水泥，安装合适号胫骨假体、股骨组件、超高分子量聚乙烯半月板衬垫，透视确定位置大小合适，预先配置的鸡尾酒(罗哌卡因75 mg、甲强龙40 mg、生理盐水40 mL)[21]于关节囊封闭，生理盐水冲洗，逐层缝合伤口，氨甲环酸1.0 g注入关节腔，无菌包扎。

术后超声引导下应用股神经泵阻滞麻醉用于止痛[22]。静脉滴注头孢呋辛酯预防感染(每次1.5 g，每天2次)，术后24 h停用。定期换药，术后2周拆线。出院前下肢静脉彩超检查有无下肢静脉血栓。

手术当日麻醉复苏后，骨科医师或护士鼓励和协助患者下地活动，下地行走距离达到5 m，之后每天下地行走距离不少于10 m[7]。当患者可自行下地活动，伤口无红肿，无渗出，膝关节屈伸练习可自行完成即可出院。

1.3 临床疗效指标记录及评定方法 记录术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、Oxford膝关节功能评分(Oxford knee seessment，OKS)、膝关节HSS评分及关节活动度(rangeofmotion，ROM)；术后6个月门诊复查，记录VAS、OKS评分、HSS评分及ROM；记录术后并发症。

测量胫股角(femoro tibial angle，FTA)，内翻畸形角度具体数值记录为大于180°，外翻畸形角度小于180°。正位X线片上先作出股骨解剖轴线，股骨假体翻转角(A角)为股骨假体中轴线与股骨解剖轴线内翻6°之后的夹角，目标值-5°(-15°～5°)；侧位X线片上先作出股骨解剖轴线，股骨假体屈伸角(B角)为股骨假体中央栓与股骨解剖轴线之间的夹角，目标值0°(-5°～10°)；胫骨平台内外翻角(E角)为正位X线片上，胫骨假体横轴的垂直线与胫骨解剖轴线的夹角，目标值0°(-5°～5°)；胫骨假体后倾角(F角)为侧位X线片上，胫骨假体横轴的垂直线与胫骨解剖轴线的夹角，目标值7°(2°～12°)[8-9](见图1)。在所有患者X线片上进行测量标记，目标值范围内为合格病例标记为Y，目标值范围外标记为N，合格率为N/Y。

图1 A角、B角、E角和F角测量示意图

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，两独立样本比较采用t检验，频数比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

33例患者术后均随访6个月。术后6个月VAS评分、OKS评分、HSS评分均较术前有明显改善，术后ROM较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 手术前后VAS、OKS、HSS评分及ROM比较

33例患者术前均存在内翻畸形，FTA(183.42±1.06)°，术后6个月FTA为(173.73±0.67)°，A角合格率96.97%(32/33)，B角合格率93.94%(31/33)，E角合格率100%(33/33)，F角合格率100%(33/33)。

仅1例患者发生外侧半月板损伤，用药后症状缓解。术后6个月时无感染、下肢静脉血栓、假体周围骨折、松动及脱位、翻修手术等并发症发生。

典型病例为一54岁男性，主因“左膝关节疼痛半年入院，入院时左膝关节轻度内翻畸形”，入院时VAS为8分，OKS为56分，HSS为35分，ROM为125°，住院后行左膝单髁关节置换术治疗，假体选用混合型牛津单髁关节，出院后6个月门诊复查VAS为0分，OKS为15分，HSS为90分，ROM为120°。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示内侧间室狭窄，骨对骨

图2 术后6个月X线片示假体位置良好

3 讨 论

本研究患者半年内假体在位率为100%，未涉及假体翻修病例，1例患者扭伤时出现半月板损伤，用药后症状缓解，未进行手术干预。本研究中混合型患者年龄较轻，在较短时间内恢复具有优势，但整体活动量偏大，与文献中骨水泥型评分相近[10-11]。33例患者均无假体骨折、松动、疼痛发生，均无深静脉血栓、感染、伤口愈合不良发生。放射学中重建后关节胫股角与其他文献的研究结果(6.3°)相近[23]。本研究中1例出现股骨假体翻转角，2例股骨假体屈伸角异常，功能未见明显异常，考虑和股骨假体设计有关，股骨髁为球面设计，有更好的包容性。

临床中胫骨假体下沉的因素涉及年龄、骨密度及平台假体型号，高龄、假体对位对线不良、小号平台假体更易出现术后平台假体下沉[12-15]。非骨水泥型小号的胫骨平台假体在术后更容易造成骨折[6]，在胫骨平台假体初始稳定性方面，骨水泥型假体较非骨水泥型假体更具优势。股骨髁骨密度对于非骨水泥型股骨髁术后初始稳定性有决定意义，由于临床骨密度测量以腰椎与双髋部位测量为主，脊柱骨密度一定程度上能够反应全身骨密度情况[16]，非直接反应股骨髁骨密度，所以本研究加入年龄与活动量共同参与评估。年龄与骨质疏松成负相关[17-18]；机械应力会影响骨矿物质密度，因此负重锻炼可有效加持骨密度，预防骨质疏松症[19-20]。本研究将年龄、活动量与骨密度综合评估作为应用混合型Oxford Ⅲ的标准，骨密度良好、术前有一定的活动量及年龄较小的患者在术后动员早期锻炼时更容易。

非骨水泥型股骨髁稳定性是否可靠，很难以具体数据描述，更多地取决于术者经验。我们的经验有三点：(1)滑锤轻取股骨髁试模时有一定阻力；(2)打入股骨髁假体时阻力较取试模时更大；(3)非骨水泥股骨髁假体打入股骨髁固定柱约一半时，术者以三个手指抓住股骨髁向各方向扭转提拉，假体与骨之间无任何位移。满足上述三条件时适合应用非骨水泥型股骨髁假体。

综上所述，混合型Oxford Ⅲ UKA可获得优良的短期疗效。本研究也存在一些缺点，患者总人数不多，存在偏倚；所有患者随访时间为6个月左右，长期疗效还需要探讨。