陈莎莎 周达新

摘 要 经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）是一种微创、安全和有效的主动脉瓣病变治疗方法，其临床应用指征正逐渐向“全患者群”方向扩展。为预防TAVR后器械相关血栓形成，术后抗栓治疗非常重要，但目前国内外尚无公认的最佳抗栓方案。本文回顾TAVR后不同抗栓治疗的相关临床研究结果，以探讨TAVR后的最佳抗栓方案。

关键词 经导管主动脉瓣置换术 器械相关血栓形成 抗栓治疗

中图分类号：R542.52； R654.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）19-0003-03

基金项目：国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项资助项目“老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究”（2020YFC2008100）

Research progress of antithrombotic therapies after transcatheter aortic valve replacement

CHEN Shasha1， 2， 3， ZHOU Daxin1， 2， 3（1. Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University； 2. Research Unit of Cardiovascular Techniques and Devices， Chinese Academy of Medical Sciences； 3. National Clinical Research Center for Interventional Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Transcatheter aortic valve replacement （TAVR） is a minimally invasive， safe and effective method for the treatment of aortic valve disease， and its indications for clinical application are gradually expanding to the direction of “whole patient group”. Postoperative antithrombotic therapy is very important for the prevention of device-related thrombosis after TAVR. However， there is no recognized best antithrombotic program at home and abroad. This article reviews the results of clinical trials of different antithrombotic therapies after TAVR in order to explore its best antithrombotic strategy.

KEy wORDS transcatheter aortic valve replacement； device-related thrombosis； antithrombotic therapy

随着应用指征不断扩展，临床上实施的经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）例数也越来越多。作为一种人工瓣膜植入术，为了预防术后器械相关血栓形成（包括临床和亚临床血栓形成），减少缺血性脑卒中和系统性血栓栓塞的发生，延缓人工瓣膜至出现功能障碍的时间，术后须进行抗栓治疗，同时兼顾出血风险。

根据2016年美国胸外科医师学会和美国心脏病学学会（American College of Cardiology， ACC）经导管瓣膜治疗注册研究年度报告[1]，在2011年12月1日—2015年12月31日全美418个医疗中心注册登记的54 782例TAVR患者中，术后30 d脑卒中发生率为2.1%，出血事件发生率为4.1% ～ 4.3%，术后抗栓治疗效果不理想。事实上，在临床实践中，TAVR后的最佳抗栓方案至今仍未明确。本文回顾相关临床研究结果，希望能为同人的TAVR后抗栓决策提供参考。

1 双联抗血小板治疗对单药抗血小板治疗

近10年来，TAVR后的抗栓治疗多采用双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy， DAPT）策略，但不少直接比较研究结果卻显示，与单药抗血小板治疗（single antiplatelet therapy， SAPT）相比，DAPT并不能显著减少TAVR后的脑卒中、心血管事件及死亡的发生率，且会在一定程度上增加出血风险[2-7] 。但是，SAPT是否会增加亚临床血栓形成风险，从而提高血栓相关的人工瓣膜功能障碍发生率，目前还不清楚。须指出的是，在预防亚临床人工瓣膜血栓形成方面，即使采用DAPT，其效果也难以令人满意。

2015年，Makkar等[8]首次报告了TAVR后DAPT下的亚临床瓣叶血栓形成（subclinical leaflet thrombosis， SLT），其在CT检查时表现为低密度瓣叶增厚（hypoattenuated leaflet thickening， HALT）和瓣叶运动幅度下降（reduced leaflet motion， RLM），可最终导致跨瓣压力阶差增高。该研究还发现，10% ～ 15%的人工瓣膜置换术后患者会出现SLT。在2019年美国经导管心血管治疗学术会议上公布的PARTNER 3研究亚组研究结果也发现，TAVR后30 d和1年的HALT和RLM总发生率分别为10%和24%。