刘美含 杨 健 李晓宁 朱婷钰 石雪芹 赵杼沛 张丽梅 刘剑锋

中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

冠心病属中医的“胸痹”“真心痛”等范畴。其发病机制主要归因于痰、虚、瘀。在病理因素及病理产物相互影响下终致患者心脉痹阻，发为真心痛，甚至出现危象。临床诊断中，应与肺系疾病引起的胸痛或胃病引起的心下痛等病症相鉴别[1]。其危险因素主要包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、遗传，肥胖等。

中医望诊是医师运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态的过程[2]。望诊具体项目包括人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况及排泄物、分泌物的形、色、质等。望诊为中医四诊诊断方法之首。

目前，应用于冠心病诊断的中医望诊法主要包括手诊、舌诊、耳诊、面诊等。手诊包括气色形态手诊、大鱼际三维望诊、掌纹手诊、指甲手诊等；舌诊包括望舌质、舌苔和望舌下络脉；耳诊包括望耳垂褶皱和望耳穴心区；面诊包括望面色、望鼻、望唇[3]。现就中医手诊在冠心病诊断中的应用研究概括如下：

冠心病是西医诊断，中医并没有冠心病的诊断，西医冠心病的诊断需要通过冠脉CT 血管成像或者冠状动脉造影检查才可以明确诊断。随着祖国医学的复兴，中医特色的诊断和治疗方法在冠心病患者的诊治中展现出显著的效果。

1 冠心病的手诊诊断

冠心病的手诊诊断部位多定位在大鱼际区域具有历史渊源，《灵枢·经脉》《灵枢·邪客》等诸多经文中记载心经、心包经、肺经络属于大鱼际，因此大鱼际表征与心肺功能密切相关。《丹溪心法》中提出：“盖诸内者，必形之外。”《灵枢·本脏》中提到：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”说明了中医整体辨治的观念，指出高明的医师可以通过望诊局部表现的变化从而诊断疾病，手诊即可如此。

选取手部位置望诊优于其他部位的望诊。①手掌皮肤无汗毛遮挡，且手掌部皮肤结构特殊，具有较厚的透明层，可以更直观地观察到透明层下真皮的颜色状态。②手掌敏感度及温度均高出体表，手掌皮肤下血液循环非常丰富并且神经网络密布，大量的生物电及非生物电信号在手掌交换[4]。③手部望诊不受化妆、饮食、隐私等因素影响更为方便易行。以上优点使手诊辅助诊断优势更为突出。

2 望手部颜色及形态诊断心病诸法

刘剑锋[5]气色形态手诊法将心区定位在大鱼际上2/3 区域，以拇指第一掌指横纹中点与腕横纹中点连线将心区分为左右两边，双手靠近拇指的一边代表左心，靠近食指的一边代表右心。拇指根部为冠状动脉区。手诊时，应排除干扰因素（劳动后、外伤及皮肤病等），自然偏光下，患者手部呈放松状态自然伸直，切忌手指过伸，观察冠脉及心区表现特征。年龄40 岁以上且冠脉区出现质地较硬、凸起、扭曲青色血管者可诊断为冠心病，冠脉区上述表现越重其冠脉狭窄程度越重。若心区出现大片红棕色团块、斑点为冠心病信号或有心系疾病症状。郜亚茹等[6]对冠心病手诊的临床比较研究亦发现：大鱼际皱褶与冠脉非梗阻性狭窄相关，大鱼际色红、大拇指根部青筋与冠心病相关。李开武[7]长期临床实践得出；患者的拇指根部中间区域有小血管突出且瘀曲、发硬，胸区色青紫暗、凹凸不平可诊断冠心病。赵睿霆[8]提出手部脏腑反射区出现青色多代表循环不畅或有身体相应区域的疼痛。如手掌发红紫，同时大鱼际色青紫暗或有青筋凸显，多见于冠心病患者。林为民[9]报道人体出现疾患往往对应表现在手部，心脏病者大鱼际多出现深竖纹。

韩学杰大鱼际三维望诊法采用三焦纵向定位法将手分为上中下三焦，分别代表相应脏腑[10]。心肺位于上焦，位于食指与中指指缝向腕横纹作垂线的右侧手部包含大鱼际的范围。经临床观察发现；①大鱼际发红拇指根部出现血管，多提示冠心病；②鱼际色红提示有高血压；③鱼际有红点连接成片状提示有高脂血症。

罗陆一临床经验，认为小指为心经循行部位，小指颜色晦暗为有冠心病可能[11]。

笔者在手诊的临床观察中发现，急性发作的疾病其相应手诊部位的颜色改变明显，短期内急性病缓解，其手诊相应部位颜色改变随之消失。心肌缺血表现为大鱼际拇指侧1/3 条状范围内发青，发青且瘦瘪为心肌缺血严重且心电图有ST-T 改变。若此区域出现大片红白斑点且白斑发亮，为疲劳过度心悸、心律失常。大鱼际心区整体发红或有散在小红点聚集为压力大心烦。手术后尤其行胆、子宫等摘除手术的患者往往在其手部相对应脏腑位置的局部出现非常明显的凹陷或凹坑，其形态异于常规的掌纹，称为手术纹。冠心病经皮冠脉介入术术后患者其手大鱼际心区范围往往有较小的十字形微小凹陷需仔细观察进行辨别。

针对冠心病的危险因素刘剑锋[5]指出，临床上若见全手掌过度红紫，为高脂血症的表现。40 岁以上中指根部两侧出现清晰的青色血管，为颈动脉斑块或硬化。小鱼际下1/3 处过红或红斑并出现血糖线为糖尿病，仅过红或红斑可能为内分泌失调。任聪[12]临床研究发现，左手大鱼际肥厚及右手大鱼际色红与高甘油三酯血症密切相关。

综上可见，气色形态类手诊诊断冠心病的位置在大鱼际处，从颜色及形态观察：表现为大鱼际整体色发青晦暗；拇指根部出现发硬青色突起扭曲的血管；大鱼际心区整体发红并出现较为明显的红棕色斑点团块。笔者认为，应进一步探讨以上几种大鱼际颜色形态表现与相应患者体质及中医证型之间的关系，明确其中关联。同时应当对大鱼际颜色实行定性定量研究分析，如此可迎合现代医学发展的需求，扩大医疗服务范围，明确疾病诊断保障人民健康，为手诊诊断冠心病标准的制订提供可靠的依据。从而发挥手诊简、便、廉、验的诊断优势，实现超前期诊断，做到未病先防，已病早治。

3 望掌纹指纹诊断心病诸法

3.1 掌纹诊病概况

《医方类聚》中提到：“人身之有形于外者，必故五脏之受病于内，而发于外者，必见之眼、耳、鼻、舌、口、牙之间。”[13]说明身体外在的变化会反映出体内脏腑的病变。掌纹诊病是观察手纹的变化，附带观察手部颜色来诊断的方法。更多学者将掌纹、掌色、掌形与体质学说结合发挥，自成体系。掌纹中主线与先天胎生有关，而褶皱纹会随后天环境的变化而改变[14]，因此掌纹能反映出人体先天、后天之变化。临床应用掌纹诊病时双手都要观察[15]。

掌纹有三条主线（图1）：感情线（1 线）也称天纹、远侧横褶纹；智慧线（2 线）也称人纹、近端横曲线、心线；生命线（3 线）也称地纹、大鱼际抛物线。心系疾病相关的掌纹主要有：岛纹、十字纹、米字纹、三角纹。掌形有3 种：细长形、四方形、横短形。

图1 掌纹主线

掌纹诊断学“九分八卦法”将手掌分为9 个区域，“九丘一平原法”将手掌分为10 个区域。与心脏相关的区域为（图2）：①位于掌侧的中指无名指掌指关节处的离位区（心一区）（九丘法心区位于土星丘）；②位于掌心之中的中央区劳宫穴所在（心二区）及明堂区，火星平原的上半部分；③位于大鱼际除震位区和肺二区所余部分的心三区。

图2 掌纹诊病心区位置

3.2 掌纹各个心区、主线与冠心病及心系病症的关系

以上掌纹诊病心区所示范围均反应心脏功能，红润隆起肌肉弹性好为健康。反之，纹理杂乱按之凹陷不起代表心脏功能弱或有心脏病[16]。这些区域如有“十”字纹改变，提示存在心悸、心率不齐等症状，“十”字纹增多或有“米”字纹、“岛”纹、“△”三角纹出现代表心病加重。

感情线与智慧线之间如出现清晰相连的线即为“贯桥线”，该线的出现提示此人易得心脏疾患。智慧线尾部出现“岛”纹表示心脏病为后天形成。“△”三角形纹出现在智慧线末尾，患者多有早期冠心病表现。智慧线过短提示具有较高的心脏病风险。生命线发红且金星丘突起为有心脑血管疾病。生命线末尾出现“△”三角形纹可能突发心脏疾病，应当加强防范[17]。

7 线（图1）明显且有各血脂丘凸起加之智慧线尾端出现“米”字纹，表示此人易患冠状动脉粥样硬化性心脏病，应积极预防。生命线变长，插入金星丘或线尾部有大分叉代表血脂增高。断掌纹是感情线与智慧线合为一条横贯手掌的线。生命线的末端出现一条清晰的斜线与断掌纹相连在手掌中形成大三角形状，表明此人可能有胸痹。小拇指长度不及无名指上部横纹，提示此人体质弱，易患心血管疾病。若小拇指色青紫暗，则为血瘀心脉损伤之症[18]。

3.3 掌纹、指纹、掌形诊断心系疾病的临床应用：

唐艺洪[19]采用掌纹诊断与心电图检查结果比较诊断心肌缺血169 例。认为手掌心区、心线、天庭部位出现“十”字或“米”字纹；生命线尾端出现岛纹，酸区扩大为心肌缺血特征性掌纹表现。陆宏等[20]研究指纹得出；双手指纹斗纹＞6 个为有冠心病风险。宋晓霞等[21]指出冠心病患者掌纹atd 角、右手a-b 嵴线数及a-b 间距增大。贾梦辉认为掌形比体型更能反映出人的体质，辨证当掌形与体型结合[22]；此外脏腑掌中分区出现颜色、形态、皮损等改变均提示对应脏腑发生病变。

综上可见，掌纹诊断心系疾病主要观察手掌的离火区、火星丘平原上半部及心线（智慧线）范围。“十字纹”的出现多与炎症或初始症状改变有关，“米字纹”“三角形纹”出现代表疾病为长期或较重。而指纹诊断心系疾病时应注意“斗纹”的出现概率与adt 角和a-b嵴线的间距。临床应用掌纹诊病应当重点明确各脏腑的分区位置，同时要熟悉不同纹理的临床意义。

4 望指甲诊断心脏病法

指甲的健康与否与肝脏及其功能直接相关，“爪为筋之余”。同时爪甲健康也与其他脏腑的功能息息相关，“肝生筋，筋生心”[23]。这里只讨论指甲改变与心系病变的关系。

杵状指且甲床呈青紫暗红色为有微循环缺氧和代谢障碍，当指甲变形呈鹦鹉嘴状则提示患者有心血管疾病或先天性心脏病。两手大拇指指甲向下弯曲改变与心脏病密切相关，其弯曲程度与心脏病严重程度呈正相关。如伴有甲床颜色灰白则提示心衰[24]。指甲新月颜色暗青为循环不良易患心血管疾病，新月发红可见于心力衰竭患者[25]。重病或营养不良导致甲上横沟（博氏线）出现，提示此人易患心脏病或为心脏病突发状态。甲面多条红竖线出现提示亚急性细菌性心内膜炎感染可能[26]。排除外伤可能，甲面有绛紫色斑点提示心脉痹阻。出现指甲占比小于末指节1/2 且指甲宽明显缩窄的“小指甲”并色红，应该高度警惕心系疾病[27]。

5 手诊应用的准确率

在现有的手诊诊断疾病相关研究中，手诊对脑动脉硬化、痔瘘、泌尿系统疾病和胆结石等不同病症的准确率达到70%～80%，且对某些疾病的诊断具有临床先验性，确诊率优于客观检查[28-32]。很多医师和手诊研究者在实际应用手诊诊断的过程中受益，并且有很多验案，但形成科研论文及报道者甚少，有待于医师学者进行科学严谨的探索。

6 讨论

手诊具有简、便、廉、验等优势，手诊法的普及将为医疗条件落后地区带来福祉。手诊诊断具有全面性系统性，通过观察手部异常颜色形态改变可以综合得出患者的身体健康状况从而可以指引临床检查方向，避免医疗资源浪费。刘剑锋[5]气色形态手诊法具有临床先验性，手部的气色形态变化快于掌纹。不同颜色可以反映出即将发生的、当下以及陈旧性的疾病问题。还可以鉴别患者症状与实际发生疾病的真伪，避免患者过度检查，节约时间金钱。其脏腑定位更加详细明确，能同时得出中、西医两种诊断结论，填补了中医不能进行西医诊断的空白。学会手诊有利于疾病的预防、筛查和及早诊治。

在临床实际应用手诊诊断疾病时，第一，不能忽视多种诊断方法之间的联系，结合问诊及舌脉诊断将会提高准确率。第二，明确手诊诊断的位置为前提，诊断时应结合该部位的多种变化因素，如颜色、精气、形态变化、掌纹变化等来考虑。第三，要有整体观念，当前诊断病位变化应与手掌其他脏腑分区所发生的变化相结合来综合辨证。第四，应当勤于实践，只有多临床观察诊断，才能提升自身诊断水平。

目前，手诊诊断心系疾病已有比较确切的经验性效果，但科学研究不足。本文所依托的课题正是要对此方面进行规范详细的研究。此类研究需要注意扩大研究样本量和范围以确保研究成果的可信度避免聚光灯效应。因手诊诊断为独具中医特色的诊疗技术，所以其科研思路设计不应拘泥于以往研究设计框架，应当尊重中医临床实践事实。此外希望手诊诊断研究未来能在现代化、机械化诊断仪器设备方面有更多探索和突破。