中国公共卫生治理道与术：以新冠肺炎疫情为背景

2021-10-20宋建波荆家琪张彦松

国际商务财会 2021年4期

宋建波荆家琪张彦松

【摘要】现有制度环境下，我国公共卫生治理以政府为主导，基层治理是政策有效落实的关键。在医疗产业创新方面，我国国有企业承担创新的主要角色，创新驱动力较多来源于政府支持，医疗产品创新更显民族特色。新冠肺炎疫情为我国医药制造类企业带来了庞大的世界市场，有利于提升我国国际地位与全球公共卫生治理引领能力。然而，错综复杂的国际形势与疫情的不确定性激荡。我国公共卫生治理创新仍面临产业创新层面和制度层面的挑战。为了更好地完善中国公共卫生治理体系，促进医疗产业创新，构建人类卫生健康共同体，应当分类制定中小医疗企业创新激励政策，合理权衡公共卫生领域政府与市场的关系，群防群策凝聚群众智慧，更深层次参与全球卫生治理，化疫情不确定性为契机。

【关键词】公共卫生治理；医疗产业创新；基层治理；制度逻辑

【中图分类号】R197.1

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（简称《建议》）指出，应当“建立稳定的公共卫生事业投入机制，加强人才队伍建设……，强化基层公共卫生体系”，还应“推进公共卫生应急保障重大项目的建设”，拓展投资空间。可见新冠肺炎疫情下，公共卫生治理被提升到新的高度。创新在我国现代化建设全局中处于核心地位。《建议》首次强调，除了面向世界科技前沿、经济主战场、国家重大需求之外，创新还要“面向人民生命健康”。从“健康中国”的提出，到人民健康纳入科技创新“四个面向”的战略部署，创新正逐渐踏上中国公共卫生治理体系的高地。

随着新冠肺炎疫情的全球流行，无论是病毒变异本身，还是整个世界经济，都面临较大挑战。科鲁夫等在《知识创新价值的源泉》中曾经提出，混乱是创造力的驱动器。在面临巨大困难时，危机可以表现出发展机会，以释放存在于所有组织和个人的内部能量，为未来的成功构建出一个坚实的基础。近几十年来，我国公共卫生治理存在投入不足、自主创新薄弱等问题。在生物制药产业，我国生物科技成果转化率普遍不到15%，经济效率的缺乏制约了我国公共卫生治理的发展。在医疗器械产业，我国临床绝大部分高端医疗和高值医用耗材都依赖进口，昂贵的进口医疗器械很大程度提升了我国医疗费用。

为此，本文试图从国内外公共卫生治理的不同制度逻辑和创新模式出发，结合基层治理与我国公共卫生治理模式，从我国面对错综复杂的国际形势和艰巨繁重的国内任务视角切入，分析我国公共卫生治理的国内外优势和挑战，为疫情冲击下如何促进公共卫生治理创新提供建议。

一、国内外公共卫生治理的制度逻辑

（一）国际公共卫生治理制度背景

现有文献大多将中国公共卫生治理与美国、欧洲和日本进行对比。美国公共卫生推行的是市场模式，由市场机制决定公共卫生服务的定价，政府只负责维护良好的市场环境。在企业拥有完备专利的条件下，允许企业自由决定药品价格。如果医药公司想要取得成功，就必须严格把控产品质量，同时采用合理的定价。在高利润回报的驱使下，企业积极增加科研投入进行新药研发，也有部分企业在专利权陆续到期的背景下从事仿制药的生产。

欧洲公共卫生治理形成了以科研机构、高校、药品生产企业相互作用、相互影响的协同体系，其医疗产业具有集群化发展特征。然而，随着亚洲国家新兴市场的飞速发展，以及以英国脱欧为代表的欧洲成员国内部矛盾激化，大量制药企业正逐渐将科研活动和公司生产搬离欧洲。尽管如此，欧洲医疗产业产值仍占全球药品市场的20%以上，是欧洲经济发展的重要一环。

日本公共卫生服务体系以银行间持股为代表的发达金融市场作支撑，这一市场以政府为主导。当借款企业经营恶化时，主银行负责对其进行救助。银行为医疗产品研发、生产、推广等活动提供资金来源。自20世纪90年代以来，日本政府优化了一系列国家产业、科技和金融政策，并制定了科技兴国的战略目标，为进一步提升公共卫生治理能力创造了条件。

（二）我国公共卫生治理体系的制度背景差异

在欧美等分权制国家，公共卫生更多成为一种私有产品，联邦政府具有制定宏观政策的权力，而地方政府享有决定政策如何实施的权力。一方面，相对抗衡的国家治理体系拉长了防治政策的响应时间，容易使国家错过抑制病毒传播的黄金期。以美国政府为例，各项决议通过前小政府、州政府和中央政府需要进行辩论，民主党和共和党经常出现意见分歧。另一方面，欧美等国家的公共卫生规制在一定程度上忽略了社会大众的需求，各级机构为了获得卫生拨款而过分迎合“金主”，这将导致财政资金效率使用低下，各级机构将财政资金收入囊中。此外，美国等西方国家存在未曾购买医疗保险的居民，在新冠肺炎疫情的防治过程中，这些居民需要个人承担治疗费用。这种“私有化”的“公共卫生”机制使部分患者出现无力或无意愿支付的情况，进一步加速了新冠肺炎疫情的传播。

与美国、欧洲和日本不同，中国将公共卫生看作是一種公共物品，政府发挥宏观调控的职能。在这种模式下，国有医药企业为口罩、药物、疫苗等防疫物资的生产和研发提供很大帮助。这一政府主导的公共卫生体系有利于医疗机构之间充分共享知识，保持目标一致的向心力。在我国，人民代表大会具有医疗的最高立法权，中央和地方政府机关负责颁布与医疗法律相关的医疗政策。其背后凸显了中国人民的集体主义价值观，即大政府服务大社会的价值理念。在医疗保险方面，这种“大政府服务大社会”的医疗产业模式有利于实现新冠肺炎患者治疗的全覆盖。通过政府统一分配疫情防控资金的形式，地方政府部门和医疗机构间的协调成本降低，医疗资源使用效率大大提升，能够减少市场无效带来的危害。

二、国内外公共卫生治理模式差异在新冠肺炎医疗产品创新中的体现

（一）创新主体差异显著

中国公共卫生治理的政府特征决定了创新主体的国有性。在新冠肺炎疫情的侵袭下，美国等市场主导型国家将主要疫苗研发任务交给个体企业，企业通过推动治疗药物的上市获取回报。在中国，承担新冠肺炎疫苗生产研发任务的是国药集团等国有企业。与普通个体企业不同，国有企业疫苗的研发生产不仅是为了获取回报，更是社会责任的体现1。在重大公共卫生事件中，国有企业可以不计成本地研发、生产，能够突破成本效益原则在市场调控中的局限性。

国有企业作为医疗产品创新主体有利于承担研发风险，降低市场无效性带来的危害。疫情下的医疗产品研发属于自主创新的范畴，这决定了研发过程的高投入和高风险性。因为，新冠肺炎基础研究及药物开发的成本均需要由自主创新企业承担，且企业一般难以在社会上直接招聘到现成的团队。这意味着，开展研发工作的企业需要具备一定数量规模，而国有企业这方面优势得天独厚。在不确定的环境下，国有企业更有利于抵御医疗产品创新风险，集众人所长，更好地投入研发过程。

（二）创新驱动力来源不同

中国公共卫生的政府治理模式决定了医疗产品创新驱动力大部分来源于政府支持，而非完全的市场机制。在我国，国家卫健委负责公共卫生事件的应急处置与医疗资金配置，有权影响重大课题的立项，制定企业研发补助方案，调控公有医院的运行。为此，医疗企业需要及时根据国家卫健委政策调整创新策略，以获得政府的研发资金支持，争取庞大的公有医院市场。从社会总体福利的角度来看，这种集体与市场结合的医疗产品创新模式大大提升了资源的使用效率。特别对国有企业而言，紧跟国家卫健委引导的创新方向有利于借助规模优势提升创新水平，促进社会治理效能的实现。

政府与市场的角色扮演可根植于国家和民族的价值体系。在西方资本主义国家，公民强调个人意愿的满足，而个人意愿源于自身的效用函数，效用函数受到期望市场收益的影响。如果药物研发上市的概率越大，预计市场超额回报越高，则企业越有可能开展研发工作。在疫情传播的初期，企业对新冠肺炎的传播速度与传播范围理解常常有限。如果新冠肺炎药物研发初期需要大量的基础研究投入，且研制成功的概率较低，即使研制成功能带来巨大市场收益，大部分医药企业仍不敢贸然开展研发工作。因此，市场导向的公共卫生治理模式极可能引发市场机制失灵，耽误医疗产品创新的开展。

（三）我国医疗产品创新更显民族特色

中国公共卫生治理同时汲取了中西医文化，医疗产品创新更重视传统文化的传承。作为我国民族医药产业，中药长期以来都是医药政策扶持的重要领域，我国传统中药资源总数多达1.3万种。坚持中西医并重，大力发展中医药事业，被写入健康中国战略的长期发展规划。自2012年我国颁布《中医药事业发展“十二五”规划》以来，我国中药材种植格局和年产量分布格局不断体系化，中草药及中成药类成交额稳步提升（如图1所示），并逐渐走向国际市场。在新冠肺炎疫情的防治过程中，中医药发挥了重要作用2，中西结合医院的中药治疗占全部治疗方案的半壁江山，“三药三方”临床疗效显著。与其他国家相比，中医药事业既是我国医疗产品创新的比较优势，也是公共卫生事件预防的坚实基础。

三、基层治理效能与我国公共卫生治理模式

我国公共卫生治理蓝图的有效实施得益于基层党组织的示范和带动，离不开其他基层组织的全力配合。在我国，基层群众自治制度是国家基本政治制度，国家赋予了基层群众在党的领导下自主管理的权力。作为国家治理现代化的重要组成部分，基层治理现代化能够保证公共卫生安全风险的事前预防和事中应对，有利于克服特大城市中公共安全风险高、管控难、系统治理复杂度高等问题。与西方国家采用地方政府、法院、警察等硬约束治理方式相比，我国公共卫生的基层治理模式更有利于加快应急反应速度，实现人文关怀。

基层治理与我国公共卫生治理体系的有效衔接源于中国特色社会主义这一制度优势。党的十八大以来，基层社会治理被提升到新的高度。2020年7月23日习近平总书记在考察吉林时强调，一个国家治理体系和治理能力的现代化水平很大程度上体现在基层。社区是我国社会治理的基本单元，也是社会治理体系中的基础部分，是我国公共卫生治理最终的落脚点。此次疫情中，460多万个党组织冲锋陷阵，400多万名社区工作者在全国65万个城乡社区日夜坚守，体现了我国制度优势下非凡的组织动员能力。得益于基层组织的带动，我国国家治理能力稳步提升。相反在美国等西方资本主义国家，较多社区人员缺乏集体主义意识，部分疫情防控工作人员动力不足。

然而，在公共卫生治理政策的落地层面，我国基层治理组织仍存在法律和技术上的局限性，尚需必要的授权和技术支持予以保障。在突发公共卫生安全事件中，尽管居委会、村委会等基层群众性自治组织承担了一些行政职能，但是它们并不是严格意义的行政执法主体，其应急管理职责缺乏明确、详细的规定3。在技术层面，基层组织面临公共卫生资源的制约，社区医院的技术能力和硬件设备比较落后，城乡卫生资源分布不均。部分乡村基层组织对疫情防控指令应对简单粗暴，如挖断公路、拆卸桥梁、借砖砌墙等，暴露出乡村社会治理中疲于应付的现实。

基层治理效能能否有效发挥决定了我国公共卫生治理的上限。为了更好地发挥我国公共卫生治理政策的基层治理优势，应当进一步加强党组织的凝聚力和领导力，保证中央、省、市、地方基层政府政策的连贯性，提升基层公共卫生组织的技术能力，培育志愿者团体。在突发公共卫生事件时，应当制定特殊预案，并对基层治理机构充分授权。在基层动员过程中，应当统筹兼顾，避免“一刀切”式的封桥封路等做法，兼顾基层公共卫生治理与其他治理职能的衔接。

四、我国公共卫生治理在疫情下面临的机遇与挑战

习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议强调，应当完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系4。在新冠肺炎疫情防治的过程中，我国创造出一条集体主义的突发公共卫生事件防治方案。在这一集体主义的制度逻辑下，卫生事业为公共产品，国有企业为医疗产业创新的重要组成单元，中西医互补，基层治理作用有效发挥，政府宏观调控与市场需求有机结合。在疫情的“大考”下，我国公共卫生治理能力显著提升，基层治理效能空前增加，民族凝聚力正達到新的高度。

（一）疫情不确定性为我国公共卫生治理带来的机遇

全球疫情的不确定性为我国公共卫生治理开创了先机，为国内医疗企业带来了庞大的世界市场。在国际社会方面，疫苗世界范围的提供有利于打破以美国为主导的医疗垄断，使更多发展中国家获得技术支持。与疫情下的特朗普政府相比，中国具有更包容的全球视野，对新冠肺炎疫苗的全球合作持开放态度，积极支持本国企业与外国同行开展疫苗生产、开发等合作5。以此为契机，中国向全球分享了公共卫生治理的经验和成果，国际地位进一步提升。中国对外提供的人道主义支援也得到世界卫生组织等国际团体的夸赞。在市场方面，通过研发并生产国际紧缺的医疗药物需求，创新型企业能够获得更多国际市场份额，培育潜在国际合作伙伴，开辟国际化发展道路。

疫情不确定性为我国基层治理效能的提升带来了机遇，增强了基层党组织的内外凝聚力，拉近了基层治理组织与人民的距离。尽管基层群众自治制度是国家基本政治制度，随着现代化小区的建设，人民对基层工作的理解却明显不足，对居委会等基层治理机构的参与度不够。经过突发公共卫生事件的大考，人民对基层治理机构更加信赖，基层治理机构得以不断总结公共卫生治理经验，人员责任感和政策执行力正逐步提升，涌现出一大批社区志愿工作者。尽管基层治理工作者中曾经不乏消极懈怠、党性不足人员，在突发公共卫生事件下，不正之风被充分暴露，当前基层工作氛围更加风清气正，人员素质和获得感进一步提升。

在公共卫生治理蓝图和基层工作者的有机配合下，中国正逐步实现由一般参与向逐渐引领全球卫生治理的跨越。全球公共卫生治理的根本出发点是更有效、更公平地在全球范围内配置可以改善人类健康的资源，继而从整体上提升世界健康水平。作为全球治理的重要组成部分，卫生治理涉及卫生发展、卫生安全和卫生合作等多方面，参与者不但包括全球的各个主权国家，还包括各类跨政府组织、公私合作关系和非国家行为体。面对疫情，在发挥基层治理作用抑制病毒传播的同时，我国定期与世界卫生组织交换确诊信息与各项研究成果，鼓励企业与不同科研机构积极开展研发合作，推动科研数据的智能共享。我国学者与海外学者合作发表多篇医药顶级刊物表明，中国正日益参与全球公共卫生治理最前沿的研究。面对国际社会对有效疫情防治方案的呼声，我国公共卫生治理体系为全球治理贡献了中国智慧。

（二）疫情不确定性对我国公共卫生治理的挑战

尽管国内公共卫生治理环境和国际需求对中国有利，然而大国的崛起不会一帆风顺，中国公共卫生治理前进的步伐面临一系列国际不确定因素的阻力，大国博弈正日趋激烈。从2015年以来反全球化浪潮的兴起，到2018年中美贸易战美国限制对中国的创新输出，再到2020年英国正式脱欧、美国宣布退出世界卫生组织，国际形势风云激荡，共享创新过程的阻碍不断增加，全球公共卫生治理的难度加大。面对全球疫情传播和防治的不确定性，自主创新对中国公共卫生治理显得更加必要。按照由内而外的次序划分，我国公共卫生治理创新仍面临产业创新层面和制度层面的挑战。

医疗产业创新依赖于三个核心因素，分别是市场需求、研发能力和投资。市场需求源于消费者对医疗产品的渴求程度。受限于我国早期医药行业较为依赖进口药物，部分国内消费者形成了购买进口药物的习惯，认为进口药质量优于国产药。因此，使消费者回归对国产药的信任仍然存在一個过程，需要真正意义上提升国产药质量。由于普通医药企业难以承担研发失败的风险，对研发活动的投资严重缺乏，很多医药企业常年依靠生产仿制药获利。当面临全球性公共卫生事件时，与积极开发防治药物的企业相比，仿制药生产企业较难获得超额利润。对于大部分受到融资约束的医药企业，它们更担忧短期生存问题，更无力进行创新。

在研发能力层面，截至2018年底，我国企业平均设立研发机构的数量不超过20%，医药研发人员占总从业人员的比重始终低于10%，研发支出占销售收入的比例不到2%6。从图2可以看出，在可观察到数据的年份内，尽管医药企业的研发投入有逐年增长趋势，然而这一增长与销售收入增长基本保持同步，医药企业并没有额外投入增量研发支出。从图3可以看出，虽然我国医药制造业企业设立的研发机构总数逐渐增加，也有更多企业开设研发部门，但是这与世界发达国家水平相比差距仍然很大。

在制度层面，监管部门对医药产品定价具有较大决定权，能够引导我国医疗产品创新，统揽公共卫生治理。尽管这有利于发挥调控医疗产品生产和研发的作用，克服市场本身的局限性，然而合理确定药品价格具有较大难度，不合理的定价难以保证国产药能够与进口药公平竞争，可能损害创新积极性。另有研究指出，药品省级集中招标采购制度加剧了全国药品市场的地方保护和板块分割，中标的一般都是本地药企，长时间的临床准入审批和招标不利于企业短期获得创新收益，削弱了异省药企的创新热情。公共卫生治理中，较多的组织层级可能导致信息传递失真，产生“一刀切”政策。

五、如何抓住公共卫生治理发展契机

（一）分类制定创新型企业激励措施，鼓励中小型企业参与外包环节

中国公共卫生治理迫切需要一大批创新型医药企业，保证突发公共卫生事件下有充足的研发人员和研究团队，并维持医疗物资的供给。克里斯坦森等人在合著的《创新者的处方》中指出，制药行业正在逐渐分散化，药品开发过程的非重要环节已被外包出去，专业化生产和营销组织也已经出现。这使得新进入者可以“自由”选择制药公司的商业模式。在全面外包的背景下，主要部门和核心产品正成为医疗制造业企业竞争力的核心因素，创新是创造核心产品的动力源泉。

我国医疗产业内的企业呈现较为明显的两极化特征，国企医药企业巨头的研发投入远超过一般医疗制造业企业。在新冠肺炎疫情的冲击下，国有医药企业承担了主要的创新角色，完成疫苗和主要治疗药物的研发工作。相反，大量制药企业单体规模较小，并无能力与国际制药企业抗衡，也缺乏启动研发的资金和人力资源，难以形成创新竞争力。除了生产口罩、消毒水等常见的医疗物资，这些企业较难利用疫情带来的市场机遇取得长远发展。

为此，应当鼓励中小型医药企业通过接收外包订单等方式参与大型国有医药企业创新，监管部门应当为之单独制定可行的创新激励措施，提供与其创新能力相匹配的创新容错资金，同时保障资金用途的科学管控。对于规模较大的国有医药企业，应当进一步推动产学研深度融合，将更多考核权重分配于基础学科的创新，鼓励重大突破性技术的研发。应当逐步尝试将创新型中小医药企业纳入国有医药企业巨头的价值链环节，更好地搜集并帮助实现创造性想法。

（二）合理把握公共卫生领域政府与市场关系，兼顾创新的公共需求与市场需求

我国成功抗击新冠肺炎疫情的经验表明，政府主导的公共卫生体系有利于合理配置社会资源，能够实现知识的共享并降低创新风险。公共卫生本身具有社会性，关系到人民群众的福祉。如果对新冠肺炎的治疗药物采用市场定价机制，为了补偿药物的初始研发成本，疫情初期的药物必将价格高昂，导致公共需求与市场需求的不匹配。这不但无法使患者尽早得到救治，还会加速疫情的传播，创新企业在这种情况下也难以收回成本。因此，对于突发公共卫生事件，完全依靠市场机制绝对不可取，这由公共卫生本身的性质决定。

然而，在一般的状况下，政府对价格机制的过度干预不利于医药企业了解真实市场需求，可能出现对创新需求的错误估计，也可能因为制定过低的价格打击创新主体积极性，使寻租行为有机可乘。因此，应当根据医疗产品使用的缓急程度与功效，合理把握医疗产品定价中政府与市场的关系。对于传染病药物和大范围使用的慢性病药物，应当采用政府干预的定价方法，并由政府对研发、生产该类药物的企业予以创新补偿。对于日常用药和保健型药物，可采用市场价格发现机制，由市场奖赏创新型企业。从消费过程看，药品的使用者往往是被动接受用药，处在弱势一方。为了防止消费者权益的损害，理应通过干预避免市场需求与公共需求的错配。通过政府补助，创新企业也能获得应有收益。

（三）充分发挥我国公共卫生治理的基层优势，群防群策凝聚广大群众智慧

我国公共卫生治理的基层智慧来源于基层群众自治这项基本政治制度，根源于中国特色社会主义的伟大实践。党的领导是中国特色社会主义本质特征7。在公共卫生治理过程中，基层党组织的领导能够更“接地气”，充分汲取广大基层群众的智慧，统筹协调其他部门工作的开展。与其他西方国家相比，基层党组织的领导保证了公共治理政策的落实能够实事求是。相比于警察、军队和法院等硬性约束，基层党组织领导的社区工作更富有人情味和乡土气息，能够避免政策执行同质单一。

因此，我国公共卫生治理应当进一步发挥基层优势，充分考虑不同基层政策落实环境带来的差异，凝聚群众智慧。应当鼓励更多人民群众参与基层治理，提升基层工作者的获得感和荣誉感，更好地发挥基层党组织的领导作用，培育党员志愿者团体。在基层动员过程中，应当兼顾基层公共卫生治理与其他治理职能的衔接，保障基层基础医疗设施配备齐全，协调城乡卫生资源差异。针对部分基层人员滥用职权的现象，应当建立完善的举报机制和保密机制，在合理范围内对基层公共卫生治理机构进行授权。

（四）利用全球疫情不確定的契机更深层次参与全球公共卫生治理

2016年党中央、国务院印发的《健康中国2030》明确指出：“推进健康中国建设……是积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措。”通过合作开展研究并积极分享公共卫生治理方案，中国再一次为世界疫情防治工作贡献了中国智慧。中国积极参与国际医疗援助，向各国提供新冠肺炎疫苗，体现了大国担当，提升了国际地位。在抗击疫情蔓延的过程中，我国基层公共卫生治理经验成为各国学习的典范。

然而，面对地方保护主义的抬头，综合考虑部分企业创新能力不足、制度执行仍然存在缺陷等问题，中国对全球卫生治理的引领仍然存在一定阻力。为此，在继续参与国际卫生合作、采用派遣医疗队等方式支持全球公共卫生治理的同时，中国还应当积极推动本国医疗产品创新改革，充分发挥中医与西医的比较优势，切实培育医药制造类企业的自主创新能力和风险应对能力。一方面，应当保证有效知识产权保护制度的建立，使创新型医疗制造业企业依法享有创新成果带来的回报，严厉打击专利窃取或仿制行为。另一方面，应当完善新药审批和注册制度，缩短流程时间，保证创新企业能够获得早期市场收益。

杨肖光等（2017）将中国参与全球卫生治理的思路归类为“立足自身、顺应趋势、有所作为”，提倡首先解决好国内的问题，再顺应当前全球化和卫生治理的大趋势，在此基础上发挥主观能动性，贡献中国智慧。全球疫情的不确定性不但包括疫情传播的迅速，还包括疫情下政治、经济和社会的不确定性。尽管如此，在经济方面，中国已实现GDP2.3%的正增长，各项生产活动有序恢复。在社会方面，虽然疫情偶尔出现小幅反弹，但是人民日常生活保持不变，疫情防控张弛有度。与美国退出世界卫生组织、每日确诊人数激增、社会事件迭生相比，中国正逐渐引领全球公共卫生治理的潮流，积极拥抱国际社会的种种不确定变化。在未来，中国将在推动构建人类卫生健康共同体的道路上，迈出更稳健的步伐。

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★ 基金项目：本文系国家社会科学基金项目《基于信息不对称的政府补助效率研究》阶段性成果。项目批准号：18BJY017