李慧 刘艳丽 陈利 周冬梅

【摘 要】目的：探究医联体护理体系下连续护理管理模式对于心血管疾病患者的价值。方法：选择2018年10月至2019年10月间于我院就诊的高血压和冠心病患者128例，比较两组患者的心血管相关生理性指标、健康宣教效果情況。结果：连续护理组的收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、血糖水平以及并发症的总发生率均明显低于常规护理组。结论：连续护理体系对能有效降低心血管患者的血压、血脂、血糖水平及并发症发生率，提高健康宣教效果和治疗依从性，改善预后。

【关键词】连续护理；高血压；冠心病；预警

心血管疾病是全球人类患病率和死亡率最高的疾病，其中以高血压和冠心病最为显著，该类疾病的预防及治疗不仅依赖于院内干预，更依赖于日常护理[1]。医联体护理体系通过多级医院联合作用，为患者的疾病治疗及康复提供了更为及时有效的救治途径。该护理模式在国内尚未推广，我院对128例高血压和冠心病患者进行了一项随机对照实验，先报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2019年10月间于我院就诊的高血压和冠心病患者，根据中华医学会《临床诊疗指南-心血管分册》确定纳入标准中高血压和冠心病的诊断标准。两组患者一般资料无差异。

1.2 护理方案

1.2.1 常规护理组：实施高血压和冠心病人的常规专科护理方案，根据疾病情况进行基本的生活护理和对症护理，包括住院期间生命体征检测、常规健康教育，出院3个月后复查血压、心电图等，填写专科调查问卷了解患者疾病进展情况。

1.2.2 连续护理组：实施综合医院-县区级医院-社区医院连续护理模式。在综合医院住院期间，除实施常规专科护理外，由心内科、神经内科、康复科、临床心理科组成护理小组，多学科联合，在治疗及康复的每个环节实施综合性的个体化护理。通过心理调查问卷详细了解患者的心理状态，实施相应的心理治疗与疏通指导。采取定期健康宣讲、病友交流等多种活动方式帮助患者树立正确康复意识。与患者家属及时沟通，使家属明确高血压和冠心病日常维护的重要性，争取家属的合作参与。出院前为每位患者制订详细的个体化健康宣教手册，其内包括具体的日常生活注意事项、出现紧急情况时候的应对措施、紧急用药等。在县区级医院为患者制定个体化复诊方案，根据上级医院的诊疗信息建立定期随访机制，每2个月对患者实行一次门诊随访，帮助患者调整治疗方案，提供生活建议，为病情进展患者提供绿色通道进入上级医院复查。在社区医院建立每位患者的健康档案，每周进行问卷调查，记录患者的病情状态，给予用药指导；每周进行电话、门诊或登门随访，记录患者血压情况；每月进行健康宣讲，主要包括指导健康的生活饮食方式（戒烟、戒酒、低盐、低脂等）、参加体育锻炼、测量血压的方法等；定期举行集体活动，如心理咨询及辅导、体育锻炼、健康知识竞赛等。

2 结果

2.1 两组患者护理后心血管相关生理性指标的对比

连续护理组的收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及血糖水平均明显低于常规护理组（P<0.05），差异有统计学意义。

2.2 两组患者健康宣教效果的对比

连续护理组和常规护理组的宣教效果总有效率分别为85.94%和65.62% ，连续护理组的健康宣教效果明显高于常规护理组（P<0.05），差异有统计学意义。

3 讨论

常规护理模式仅限于住院期间的专科护理及出院后有限次数的随访监察，不但无法全面获知患者在各个阶段的病情变化，无法针对每位患者的具体情况做出个体化的策略调整，更无法及时了解患者的心理状态，无法满足患者的真正需求，这是患者依从性差的主要原因[2]。而在医联体连续护理模式下，社区医院发挥了重要的职责。社区医院通过采取定期问卷调查、血压监控、健康宣讲等措施，与心血管病患者高频率直接接触，能够及时有效监督患者的生活行为，纠正其不正当生活方式，并通过心理干预帮助患者和家人建立积极良好的生活模式，能够获取患者的信任和依赖，直接调动患者的治疗积极性[3]。同时，患者通过与社区医院的互动交流，能更加有效的了解自身病情，理解健康宣教的重要性，因此能更加主动的执行健康宣教理念，改善生活方式和饮食习惯，从而提高健康宣教的有效性。

综上所述，连续护理体系对能有效降低心血管患者的血压、血脂、血糖水平及并发症发生率，提高健康宣教效果和治疗依从性，改善预后。

参考文献

[1] 刘冠英，梁碧君，容超兰，等.延续护理模式在冠心病出院患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19（7）：809-811.

[2] 周英，尤黎明.冠心病病人心理健康状况调查及护理[J].中华护理杂志，2003，38（11）：836-838.