张鸿雁赵云霞

1）驻马店市第一人民医院，河南 驻马店463000 2）郑州大学第三附属医院，河南 郑州450052

脑瘫高危儿是临床怀疑脑瘫而又不能明确确诊的一种临床过渡性诊断，是婴幼儿神经系统疾病的一大类综合征。这种现象是由于发育中的胎儿或婴幼儿各种原因引起的脑部非进行性损伤所致，临床表现出中枢神经系统各种症状［1］。目前主要指6月龄以内伴中枢神经系统障碍的高危婴儿，是目前新生儿科较常见疾病之一，神经元损伤是其重要的病理机制［2］，可导致患儿多重功能问题，如果不能得到有效治疗，甚至可影响儿童及成年期［3-4］。脑瘫高危儿的诊断依赖于神经系统评估、神经影像学发现和临床危险因素识别的组合［5-7］。因此，诊断通常很复杂甚至延迟，通常发生在1～2岁或更大的年龄。因此，需早期预警、确诊和治疗，从而在大脑快速生长和神经可塑性期间得到部分或完全改善，使患儿更好地融入社会。

近年来，在脑瘫高危儿中优先使用神经电生理评估整个听觉通路功能，寻找听神经周围及中枢性损害的证据，对于围生期大脑有可能受到影响的婴幼儿，儿童神经学家特别建议坚持系统检测和全面听力学评估［8］，不论是否存在并发症和运动损伤。听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）作为神经电生理评估的重要工具已广泛被认可。ABR是医学声源刺激听神经后通过特殊方式记录到的神经生物电信号，主要由Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波组成，其出波情况、潜伏期、波幅等情况均可反映听通路由周围到中枢的神经纤维的传导状态和神经元的同步化情况，对于婴幼儿神经发育成熟度评估具有重要意义。研究认为ABR在脑瘫高危儿听力损害及预后方面能有效反映脑瘫高危儿脑损害严重程度，可作为听力损失、脑损害程度评估及预后的有效手段［9］。

本文主要研究ABR针对脑瘫高危儿中枢性损害的协同诊断价值。与其他作者对于Ⅴ波潜伏期［3］以及Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰间期研究［10］不同，本文对引起脑瘫高危儿ABR中枢性损害的各种因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017-01—2019-12驻马店市第一人民医院神经电生理室进行筛查的2 177例临床诊断为脑损伤综合征婴幼儿的ABR结果，年龄18 d～3岁。其中ABR正常患儿1 586例，异常591例。ABR异常患儿中呈现中枢性损害283例，男224例，女59例；周围性损害237例；混合性（中枢并周围）损害71例，男59例，女12例。本研究对象为ABR中枢性及混合性（中枢并周围）患儿，共354例。

1.2 主要检查设备和方法ABR测试仪器为日本光电MEB-9404C诱发电位仪。所有测试患儿均使用10%水合氯醛［11］灌肠诱导入睡后家长怀抱进行测试。记录电极贴于记录侧乳突位置（A1、A2），头顶正中（Cz）贴参考电极，接地电极置于头部以外任何皮肤裸露处或前额（FPz）。电阻＜20 Ω，带通0.1～3 kHz，扫描时间10 ms，耳机给声，按Click刺激方式［12］，极性交替，采用的刺激强度为声压级（SPL），常规一般为105 dB，作为掩蔽的对侧耳为减去40 dB的白噪声，波形分化差或不能引出的采用120 dB。刺激频率11 Hz，灵敏度采用μV级，常规0.5 μV，叠加至波形稳定为止，必要时调节增益。分化差或重复性差者需要多次重复测试，直至确定为准确的结果；观察指标为ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，是否出波良好、重复性、波潜伏期（PL）、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ的波峰间期（IPL）以及Ⅴ波阈值，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ比值，左右耳PL及IPL的双侧耳间差（ILD）；Ⅴ波阈值从高到低进行采用预估法测评，每5 dB作为一个阶梯，以Ⅴ波消失的上一阶段作为阈值，Ⅴ波阈值≤30 dB SPL为正常指标。各年龄段正常范围参照本实验室标准。

1.3 分类标准制定根据本实验室标准，将ABR异常患儿分为以下3种类别：周围性损害、中枢性损害及混合性损害。确诊ABR中枢性损害标准：Ⅰ波分化良好，波幅、潜伏时均在同年龄段正常值范围；Ⅲ、Ⅴ波中1～2个波分化不良或Ⅲ、Ⅴ波潜伏时明显长于同年龄段正常值，或Ⅲ～Ⅴ波峰间期延迟，或Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ＞1；混合性损害：同一患儿周围性损害与中枢性损害并存者；包括同一侧或双侧耳中枢合并周围性损害，或一侧耳中枢性损害合并另一侧耳周围性损害。所有包含ABR中枢性损害的患儿纳入本研究标准。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，定性资料以率（%）进行统计描述。Ⅴ波阈值升高（按不同分贝亚组）和不同年龄亚组各检测数据比较行χ2检验，P＜α’为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABR中枢性损害的各种具体情况Ⅲ波潜伏时延迟128例，Ⅴ波延迟14例，Ⅲ、Ⅴ波均延迟110例；其中Ⅲ波分化不良45例，Ⅴ波分化不良1例，Ⅲ、Ⅴ波均分化不良16例；双侧Ⅲ波潜伏时差增大2例，双侧Ⅴ波潜伏时差增大2例，Ⅲ波波幅明显低于对侧1例，Ⅲ、Ⅴ波均明显低于对侧6例；Ⅲ-Ⅴ峰间期延迟17例；Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ＞1共22例。

2.2 ABR中枢性损害患儿单双耳损害结果对比ABR中枢性损害患儿中单耳受损168例，占确诊患儿47.5%；双耳受损186例，占确诊患儿52.5%，组间对比无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 ABR中枢性损害婴幼儿单双耳异常比较［n（%）］Table 1 Comparison of abnormal results of unilateral and bilateral ears in infants with the classification method of central lesion by ABR［n（%）］

2.3 ABR中枢性损害患儿左右耳损害结果对比确诊354例患儿共540只耳受损，单耳受损中左耳受损79例（47.0%），右耳受损89例（53.0%），组间对比无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 ABR中枢性损害婴幼儿左右耳异常比较［n（%）］Table 2 Comparison of abnormal results of left and right ears in infants with the classification method of central lesion by ABR［n（%）］

2.4 ABR中枢性损害患儿Ⅴ波阈值分析ABR中枢性损害患儿中，Ⅴ波阈值最低30 dB，最高90 dB；354例受损540耳各分贝段由低到高分为4组进行统计，结果显示30～40 dB组156耳（28.9%），45～50 dB组271耳（50.2%），55～60 dB组81耳（15.0%），65～90 dB组32耳（5.9%）；其中65～90 dB组均为混合性损害患儿。低分贝组到高分贝组对比及各亚组间两两比较均具有极显著性差异（P＜0.001）。

2.5 ABR中枢性损害婴幼儿不同年龄段检测结果比较各亚组之间对比具有极显著性差异（P＜0.001）；各亚组两两对比，1～3月龄和4～6月龄、7～9月龄和1～3岁、10～12月龄和1～3岁差异无统计学意义（P＞α’），其他亚组对比差异均有统计学意义（P＜α’）。见表3。

表3 ABR中枢性损害婴幼儿不同年龄段检测结果比较［n（%）］Table 3 Comparison of results in different age groups［n（%）］

2.6 典型案例见图1、图2。

图1 男婴，4个月10天，Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延迟，Ⅰ～Ⅲ峰间期延迟，Ⅴ波反应阈增高Figure 1 Male infants，aged 4 months and 10 days，with delayed latencies of waveⅢand waveⅤ，delayed interpeak of waveⅠ-Ⅲand increased response threshold of waveⅤ

图2 女婴，4个月26天，Ⅲ波分化不良，Ⅴ波反应阈增高Figure 2 Female infant，aged 4 months and 26 days，poor differentiation of waveⅢ，increased response threshold of waveⅤ

3 讨论

婴幼儿神经系统疾病一直以来得到广泛关注和研究［13-14］。ABR对婴幼儿中枢神经系统发育的早期判断和预估正被逐渐认识和研究［15-16］。本组受检患儿2 177例，ABR呈现中枢性损害354例，占总体受检患儿16.3%。分析ABR各波产生机制，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分别起源于耳蜗或与毛细胞相连接的听神经树突的突触后电位、脑干内侧上橄榄神经核和中脑下丘部的中央核团区，Ⅲ波或已进入中枢端［17］。分析ABR中枢性损害的因素，包含以下多个方面：Ⅲ、Ⅴ波单独或Ⅲ、Ⅴ波均延迟；Ⅲ、Ⅴ波单独或均出现分化不良；双侧Ⅲ、Ⅴ波潜伏期差增大（＞0.3 ms），以延长侧为病变侧；Ⅲ、Ⅴ波波幅明显低于Ⅰ波或明显低于对侧（＞1/2）；Ⅲ～Ⅴ峰间期延迟；Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ＞1等。本文显示中枢性损害病例中以Ⅲ波潜伏期，Ⅲ、Ⅴ波潜伏期联合延迟最常见；其次为Ⅲ波分化不良，Ⅲ波分化不良包括波幅平坦、波形畸变、重复性差等因素；Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ＞1则明确提示听神经通路的中枢段神经传导障碍或髓鞘发育延迟。

本组354例ABR中枢性损害患儿中单耳受损与双耳受损对比未见明显差异。确诊354例患儿共540只耳受损，单耳受损中左耳受损与右耳受损对比无明显差异，与既往研究［4］显示ABR在新生儿和孤独症谱系患儿中存在右侧偏侧优势结果不同，或与本文样本量小或其他因素有关，需在以后的工作中进一步研究验证。

本文显示Ⅴ波阈值最低30 dB SPL，最高90 dB SPL；30～40 dB组占比28.9%，45～50 dB组占比50.2%，55～60 dB组占比15.0%，65～90 dB组占比5.9%，其中65～90 dB组均为混合性损害患儿。两两对比均有显著性差异（P＜0.001），提示ABR中枢性损害患儿Ⅴ波阈值升高在低分贝组更常见。中枢性损害婴幼儿Ⅴ波阈值增高主要集中在50 dB以下（79.1%），提示ABR中枢性损害的患儿并非真正的外周听力损失，而是脑干反应阈值的相对升高。随访结果显示，随着临床症状好转，ABR阈值几乎会进一步下降或最终达到或接近正常。伴周围性损害的混合性损害患儿中，无论周围性损害为感音神经性或传导性听力损失，当周围性损害病因去除后，Ⅴ波阈值均会明显降低。部分患儿Ⅴ波阈值接近正常（30～40 dB SPL），而仅仅是波形分化或其他形式异常，亦应引起足够重视，进行积极干预，应早期发现神经心理方面异常避免漏诊，避免孤独症障碍性疾病形成［18-22］。当患儿ABR资料显示Ⅰ波潜伏时、波幅均正常而Ⅴ波阈值轻度升高时，更应提醒临床引起充分重视。

本文ABR中枢性损害婴幼儿不同年龄段所占比例为1～3月龄为44.6%，4～6月龄为35.9%，7～9月龄为7.6%，10～12月龄为2.8%，1～3岁为6.2%，各亚组对比有显著性差异（P＜0.001）；亚组间两两比较显示，1～3和4～6月龄发病率最高，两亚组间对比差异无统计学意义（P＞α’），与其他亚组间对比差异均有统计学意义（P＜α’）；9月龄后发病率显著减少，提示早期开展婴幼儿ABR筛查对于患儿早期诊断、早期干预和积极治疗具有重要的临床意义。本文354例患儿中ABR呈现单纯中枢性损害283例（79.9%），混合性损害71例（20.1%），提示ABR周围性损害与中枢性脑损害常见共存，临床应进行综合评估和治疗。

根据以上资料的回顾性分析，ABR中枢性损害的分类方法在脑瘫高危儿的诊断中具有重要的临床意义，在脑瘫高危儿的诊断时需充分考虑这一特点。结构MRI有较好的空间分辨力，能直观反映脑解剖形态，但目前研究的参数都是间接性指标［23-24］，MRI尚不能作为可靠的神经功能学诊断依据。且由于MRI噪声大，患儿难以配合，部分患儿须改变方案进行有辐射的头颅CT检查。将临床、神经电生理学与结构MRI和CT［25］在脑瘫高危儿领域综合应用，未来有希望发现可靠的神经功能学诊断依据，有助于脑瘫高危儿早期诊断和早期干预。

在脑瘫高危儿中，除少数较重周围性听力损失外，婴幼儿中枢性听神经损害的症状很难被家长察觉和临床常规体检发现。进行ABR常规筛查，早期发现ABR中枢性损害，对于早期诊断、干预、治疗、治愈、阻止病情进一步进展具有重要的社会和经济价值［26-27］。虽然目前ABR不是脑瘫高危儿最理想的诊断手段，却是婴幼儿听力诊断的必用程序，检查手段安全、简单、快捷，不存在创伤和辐射，费用不高，家长怀抱增加安全感有利于检查顺利进行，操作手段及临床分析方法易为神经电生理医生所掌握，能为脑瘫高危儿中枢性损害的诊断和治疗提供早期重要价值，值得临床进一步研究和应用，以造福更多的患儿和家庭。