石 龙,农 圣，2

(1.右江民族医学院 公共卫生与管理学院，广西 百色 533000;2.北京大学 公共卫生学院，北京 100091)

医患关系是医疗卫生领域最基本的社会关系，长期以来，医患纠纷事件频发导致医患关系恶化引起了社会各界的广泛关注。据不完全统计，近十年来，仅媒体曝光因医患纠纷引发的暴力伤医事件中就有362名医护人员被患者或患者家属伤害，其中有20人丧生[1]。医患纠纷给医疗卫生系统带来了严重的负面效应，使医生和患者深陷“获得感悖论陷阱”[2]。医患冲突的根源在于信任的缺失[3]，鲍威尔认为，“可用信任来化解复杂的现实问题，这比通过运用权威来限制或者运用预测等方法更为快速和省力”[4]。因此，提高我国居民对医生的信任是化解暴力伤医问题的有效途径。据《2019年医疗保障事业发展统计快报》，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数为135 436万人，参保覆盖面稳定在95%以上。我国社会医疗保险参保居民的医生信任度对构建和谐的医患关系至关重要。当前，我国社会医疗保险主要由城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两部分组成，城镇职工医疗保险的参保人主要是用人单位的职工，而城乡居民医疗保险参保人主要是非稳定从业的城乡居民，两者在缴费额度和保障水平上存在一定的差异，深入研究两类保险参保居民对医生信任度的主要影响因素，有利于为构建和谐的医患关系提供理论参考。

一、理论基础与研究假设

目前国内外学有关居民对医生信任的影响因素研究较为广泛，多数学者主要从医疗资源购买力、医疗机构的医疗服务能力、公众对地方政府官员的信任度以及身体健康状况等因素对医生信任进行研究。

(一)医疗服务资源购买力因素

社会学家科尔曼认为，信任是一种风险行为，用“信任”做决定时应该充分考虑风险因素[5]。居民在患病时把自己的健康托付给医生，实质上是存在一定风险的，而拥有资源的多少在一定程度上反映风险承受能力的大小，故医疗服务资源购买力强弱可能决定民众对医生信任度的大小。个人的收入和社会的地位是购买力的重要体现，陈美林等在研究中发现月收入水平是医患信任的重要影响因素[6]。基于此，本研究提出以下研究假设。

假设1：个人税后月收入对参保居民的医生信任度具有显著正向影响。

假设2：个人社会地位对参保居民的医生信任度具有显著正向影响。

(二)医疗机构的医疗服务能力因素

郑也夫认为，信任是一种态度，即相信某人的行为或周围的秩序符合自己的愿望，并把某一角色的技术能力视为影响信任的重要因素之一[7]。医疗机构的服务能力可能是影响居民对医生信任的重要因素之一。患者对看病点医疗条件满意度和医疗水平的评价在一定程度上反映一个医疗机构的医疗服务能力。潘静仪等认为，医生服务满意度是医患信任的重要影响因素[8]。张玲玲等认为，医生应对健康问题的能力是居民愿意接受基层首诊的重要影响因素[9]。基于此，本研究提出以下研究假设。

假设3：看病点整体医疗条件满意度对参保居民的医生信任度具有显著正向影响。

假设4：看病点医疗水平对参保居民的医生信任度具有显著正向影响。

(三)地方政府官员信任度因素

霍布斯认为，没有公共权威体制的社会必定是尔虞我诈相互残杀的社会，在健全的体制下，失信的代价较大，这样人们就更可能对他人产生信任感[10]。一个体制健全的社会必然需要政府的有效管理，我国政府是举办公立医疗机构主要责任主体，地方政府官员的公信力在一定程度上影响居民对医生的信任度。赵大海对我国公众有关医疗卫生系统信任进行研究，认为公众对地方政府的信任是影响其对医疗卫生系统信任的主要因素[11]。基于此，本研究提出以下研究假设。

假设5：地方政府官员的信任度对参保居民的医生信任度具有显著正向影响。

(四)使用互联网的频率因素

Robinson提出“媒体抑郁论”，认为媒体通过对一些贪污腐败等丑闻事件进行报道，容易降低公众对政府组织的信任度[12]。张泽洪等认为，传统媒介电视的使用会提高医患信任，而互联网的使用会降低医患信任[13]。吴雨婷等认为媒体在医患消极刻板印象形成中起间接作用，不利于医患信任关系的建立[14]。汪新建等认为更多使用互联网作为工作方式的工作型网民相较于其他类型网民具有更低的对医信任水平[15]。中国互联网络信息中心(CNNIC)发布第45次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2020年3月中国网民数量为9.04亿人，互联网普及率达64.5%，媒体有关医疗领域的舆论对网民具有巨大的影响力，使用互联网娱乐的频率可以有效反映网民使用互联网关注新闻媒体的频率。基于此，本文提出以下研究假设。

假设6：使用互联网娱乐的频率对参保居民的医生信任度具有显著负向影响。

(五)身体健康状况因素

吉登斯将信任定义为对某人或某物之品质或属性持有信心或依赖的态度[16]。居民身体健康的程度决定其对医生的依赖程度，Mechanic等认为疾病的严重程度会影响居民对医生的信任[17]。陈武朝等通过对住院肿瘤患者的研究发现病情严重程度是肿瘤患者对医生信任的重要影响因素[18]。基于此，本研究提出以下研究假设。

假设7：身体健康自评状况对参保居民的医生信任度具有显著负向影响。

假设8：伤病程度对参保居民的医生信任度具有显著正向影响。

二、数据来源与变量设计

(一)数据来源

本研究所使用数据源自北京大学中国社会科学调查中心(ISSS)实施的“中国家庭追踪调查(CFPS2018)”项目，2018年CFPS的调查对象为中国25个省、市、自治区(未涵盖新疆、西藏、青海、内蒙古、宁夏、海南以及港澳台地区)中的家庭户和样本家庭户中的所有家庭成员。本文选取2018年的成人问卷数据库，数据总样本量为32 669个，根据研究需要，经筛选剔除部分因数据缺失而无效的问卷，最终获得242 74个有效样本。

(二)变量设计

1.因变量

本文因变量是社会医疗保险参保居民对医生的信任度，根据调查问卷中的问题：“您对医生的信任度能打几分？”答案选项由0～10分，0分代表非常不信任，10分代表非常信任。本研究将社会医疗保险参保居民分为城镇职工医疗保险参保居民和城乡居民医疗保险参保居民，其中将城镇居民医疗保险参保居民和新型农村合作医疗参保居民合并为城乡居民医疗保险参保居民。

2.自变量

本文将影响居民对医生信任度的因素分为：医疗服务资源购买力、看病点医疗服务能力、地方政府官员信任度、互联网使用频率、身体健康状况5个方面。

(1)医疗服务资源购买力因素

医疗服务资源购买力因素主要变量包括个人税后月收入、个人社会地位。个人社会地位，询问受访者您给自己在本地的社会地位打几分，答案选项为1～5分，1代表很低，5代表很高。

(2)看病点医疗服务能力因素

看病点医疗服务能力因素主要变量包括看病点医疗水平和看病点整体医疗条件满意度。看病点医疗水平，询问受访者对看病点医疗水平的评价，回答的选项包括：很不好=1，不好=2，一般=3，好=4，很好=5；看病点条件满意度，询问受访者对看病点整体就医条件的评价，回答的选项包括：很不满意=1，不满意=2，一般=3，满意=4，很满意=5。

(3)地方政府官员信任度因素

地方政府官员的信任度，询问受访者对本地政府官员的信任度能打几分？答案选择为0～10分，0代表非常不信任，10代表非常信任。

(4)互联网使用频率因素

互联网使用频率因素主要变量是使用互联网娱乐的频率，询问受访者使用互联网看视频、下载歌曲、看新闻等的频率，将其进行反向编码处理，回答的选项包括：从不=1，几个月1次=2，一月一次=3，一月2-3次=4，一周1-2次=5，一周3-4次=6，几乎每天=7。

(5)身体健康状况因素

身体健康状况因素主要变量是身体健康自评状况和伤病程度。身体健康自评状况，询问受访者对自己身体健康状况的评价，将其进行反向编码处理，回答的选项包括：不健康=1，一般 =2，比较健康=3，很健康 =4，非常健康=5；伤病程度，询问受访者对自己所患病伤的严重程度，回答的选项包括：不严重=1，一般=3，严重=5。

3.控制变量

本文把一些人口学变量作为控制变量，主要有性别、年龄、户籍状况、婚姻状况、受教育年限。将户籍状况处理为：农业户口=0，非农业户口=1；将婚姻状况处理为：无配偶=0，有配偶=1；具体来说将“未婚、同居、离婚、丧偶”合并为无配偶，在婚视为有配偶；将文化程度进行受教育年限处理：从未上过学/文盲=0，小学=6，初中=9，高中/中专/职高=12，大专=15，大学本科=16，硕士=19，博士=23。

在对缺失值进行处理后，剩余样本24 274份，其中城镇职工医疗保险参保居民样本4 607份，城乡居民医疗保险参保居民样本19 667份。关于各变量的基本情况见表1。

表1 各研究变量的描述性统计

(三)研究方法

采用SPSS26.0进行统计分析，在构建的分层回归模型中分别以城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民对医生的信任度为因变量，将性别、年龄、户籍状况、婚姻状况、受教育年限作为控制变量放在模型的第一阶层，将个人税后月收入、个人社会地位、看病点整体医疗条件满意度、看病点医疗水平、地方政府官员的信任度、使用互联网娱乐的频率、健康状况、伤病程度作为自变量加入模型中，进而分别探讨8个自变量对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民对医生信任度的作用效应。先在第一层纳入5个控制变量选用“进入”这种变量纳入方式，因为本研究不关注每个控制变量对因变量的具体解释率，接着在第二层中纳入8个自变量选用“步进”这种变量纳入方式，因为本研究重点关注各个自变量对因变量的具体解释率，并把那些没有解释力的变量排除在回归模型以外。

三、实证结果分析

(一)我国社会医疗保险参保居民对医生信任度影响因素的相关分析

1.城镇职工医疗保险参保居民对医生信任度影响因素的相关分析

由表2可知，城镇职工医疗保险参保居民对医生的信任度与社会地位(r=0.192，p<0.01)、看病点整体医疗条件满意度(r=0.279，p<0.01)、看病点医疗水平(r=0.288，p<0.01)、地方政府官员的信任度(r=0.531，p<0.01)呈正相关；与使用互联网的频率(r=-0.061，p<0.01)、健康状况(r=-0.091，p<0.01)、伤病程度(r=-0.077，p<0.01)呈负相关；与个人税后月收入不相关。这与假设2、假设3、假设4、假设5的方向一致，与假设1、假设6、假设7、假设8的方向不一致。

表2 城镇职工医疗保险参保人研究变量的相关分析

2.城乡居民医疗保险参保居民对医生信任度影响因素的相关分析

由表3可知，城乡居民医疗保险参保居民对医生的信任度与社会地位(r=0.155，p<0.01)、看病点整体医疗条件满意度(r=0.235，p<0.01)、看病点医疗水平(r=0.218，p<0.01)、地方政府官员的信任度(r=0.509，p<0.01)呈正相关,与税后月收入(r=-0.057，p<0.01)、健康状况(r=-0.041，p<0.01)呈负相关，与使用互联网娱乐的频率、伤病程度不相关。这与假设2、假设3、假设4、假设5、假设7的方向一致，与假设1、假设6、假设8的方向不一致。从研究变量的相关性分析中可以看出，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保人对医生信任的影响因素存在一定的差异性。

表3 城镇居民医疗保险参保人研究变量的相关分析

(二)我国社会医疗保险参保居民对医生信任度影响因素的分层回归模型分析

1.城镇职工医疗保险参保居民对医生信任度的影响因素分析

表4为研究变量对城镇职工医疗保险参保居民有关医生信任度的回归分析结果。模型1表明，男性相比于女性对医生的信任对更低(β=-0.472，p<0.05)。在控制模型1的基础上，引入地方政府官员信任度变量，回归模型的整体变异解释量增加21.7%，其中β=-0.442，p<0.001，对应ΔF=19.737，且p<0.001，说明地方政府官员的信任度对医生的信任具有显著的正向促进作用，假设5得到验证。此外，地方政府官员的信任度在控制变量的基础上最先进入该模型，表明城镇职工医疗保险参保居民对医生的信任度最主要受到地方政府官员信任度的影响。模型3在模型2的基础上增加了对看病点整体医疗条件满意度的变量，回归模型的整体变异解释量增加3.8%，其中β=0.481，p<0.001，对应的ΔF=19.737，且p<0.001，说明看病点整体医疗满意度对医生的信任度具有显著的正向促进作用，假设2得到验证。模型4在模型3的基础上增加了使用互联网娱乐频繁程度变量，回归模型的整体变异解释量增加0.9%，其中β=-0.145，p<0.001，对应的ΔF=19.737，且p<0.05，说明使用互联网的频率对医生信任度有显著的负向抑制作用，假设6得到验证。个人月收入、社会地位、身体健康状况、伤病程度4个变量被排除在模型之外，假设1、假设2、假设6、假设8未得到证实。

表4 分层回归：城镇职工医疗保险参保居民对医生信任度的影响因素分析(N=4 607)

2.城乡居民医疗保险参保居民对医生信任度的影响因素分析

表5为城乡居民医疗保险参保居民对医生信任度影响因素的回归分析结果。模型1表明，男性相比于女性对医生的信任度更低(β=-0.474，p<0.01)；年龄对医生的信任度具有显著的正向预测作用，即城乡居民医疗保险参保居民的年龄越大对医生的信任度越高(β=0.039，p<0.001)。模型2在模型1的基础上增加了对当地政府官员信任度变量后，回归模型的整体变异解释量增加25.1%，其中β=0.466，p<0.001，对应的ΔF=303.359，且p<0.001，说明地方政府官员的信任度对医生的信任度具有显著的正向促进作用，假设5得到验证。此外，地方政府官员的信任度在控制变量的基础上最先进入该模型，表明城乡居民医疗保险参保居民对医生的信任度最主要受到地方政府官员信任度的影响。模型3在模型2的基础上增加了对看病点整体医疗条件满意度的变量，回归模型的整体变异解释量增加1.8%，其中β=0.383，p<0.001，对应的ΔF=22.393，且p<0.001，说明看病点整体医疗满意度对医生的信任度具有极其显著的正向促进作用，假设3得到验证。模型4在模型3的基础上增加了个人社会地位变量，回归模型的整体变异解释量增加0.5%，其中β=0.179，p<0.01，对应的ΔF=6.688，且p<0.01，说明个人社会地位的提升对医生信任度具有显著的正向促进作用，假设2得到验证。个人税后月收入、医疗水平、使用互联网娱乐的频率、身体健康状况、伤病程度5个变量被排除在模型之外，假设1、假设3、假设6、假设7、假设8未得到证实。

表5 分层回归：城乡居民医疗保险参保人对医生信任度的影响因素分析(N=19 667)

3.城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险参保居民对医生信任度影响因素的比较分析

通过对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险居民对医生信任度影响因素的比较后发现，不同类型医疗保险参保居民对医生信度的影响因素既存在相似之处，也存在一定程度的差异。一方面，地方政府官员的信任度、看病点整体医疗条件满意度变量对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民的医生信任度具有显著的正向促进作用，而个人税后月收入、身体健康状况、伤病程度变量对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民的医生信任度均不具有显著影响；另一方面，使用互联网娱乐的频率变量仅对城镇职工医疗保险参保居民的医生信任度有显著的负向作用，个人社会地位变量仅对城乡居民医疗保险参保居民的医生信任度有显著的正向作用。

四、结论和政策建议

(一)结论

构建和谐的医患关系需要充分考虑居民对医生信任的影响因素。基于CPFS2018的调查，本研究发现，在0～10分的医生信任度评价中，城镇职工医疗保险参保居民对医生信任度的评价均值达到6.51分，城乡居民医疗保险参保居民对医生信任度的评价均值达到6.85分，总体上说，医疗保险参保居民对医生持信任态度，城乡居民医疗保险参保居民对医生的信任度略高于城镇职工医疗保险参保居民对医生的信任度。研究进一步发现，个人社会地位、地方政府官员的信任度、看病点整体医疗条件满意度、使用互联网娱乐的频率等因素对我国居民的医生信任度具有显著影响，并表现出如下特点。

第一，在人口特征方面，仅性别因素对城镇职工医疗保险参保居民的医生信任度具有显著影响，其中男性比女性对医生的信任度更低；性别和年龄因素对城乡居民医疗保险参保居民的医生信任度具有显著影响，其中男性相比女性对医生的信任度更低，年龄越大对医生的信任度越低。

第二，在医疗资源购买力方面，个人税后月收入因素对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民均无显著影响；个人社会地位因素仅对城乡居民医疗保险参保居民具有显著影响，即个人社会地位越高对医生的信任度越高。

第三，在看病点医疗服务能力方面。看病点医疗水平对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民均无显著影响；看病点整体医疗条件满意度因素对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民均有显著的影响，即看病点整体医疗条件满意度越高对医生的信任程度越高。

第四，在地方政府官员信任度方面。地方政府官员信任度因素对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保居民均具有显著的影响，即当地政府官员的信任度越高对医生的信任度越高，且是最主要的影响因素。

第五，在使用互联网频率方面。使用互联网娱乐的频率因素仅对城镇职工医疗保险参保居民的医生信任度有显著影响，即互联网使用频率越高对医生的信任度越低。

总之，不同类型医疗保险参保居民对医生信任度的影响因素既存在相同之处，也存在一定的差异。对医生的信任度在很大程度上反映了居民在就医过程中对医生治疗的配合程度以及医患关系的和谐程度，因此构建和谐的医患关系需要充分考虑居民对医生信任度的影响因素以及不同医疗保险参保居民对医生信任度影响因素的差异性。

(二)政策建议

第一，要进一步提升地方政府官员在医疗卫生领域的公信力。根据《2019年卫生健康事业发展统计公报》的数据显示，2019年，公立医院诊疗人次32.7亿人次(占医院总数的85.2%)，民营医院5.7亿人次(占医院总数的14.8%)。可见，我国公立医院是民众医疗服务的主力军。而我国政府是举办公立医院的责任主体，地方政府官员在医疗领域的公信力直接关系到民众对医生信任度。因此，应当顺应社会医疗保险参保居民对地方政府官员信任度越高对医生信任度越高的趋势，进一步提升地方政府官员在医疗卫生领域的公信力。一是强化地方政府官员在医疗卫生领域精准服务能力建设，推动医疗卫生领域公共服务质量的持续改进[19]。地方政府在制定和贯彻医疗卫生政策时要建立以满足群众健康需求为导向的精准服务机制，从民众对医疗卫生服务的现实需求出发问需于民，并着力提升医疗卫生政策的执行力，推动医疗卫生公共服务质量的持续改进，不断提升当地群众的健康获得感。二是进一步提升医疗卫生领域公共信息的公开。地方政府官员和公众之间本质上是一种委托—代理关系，根据委托代理理论，信息不对称是委托人和代理人产生信任问题的重要影响因素[20]，因此，地方政府要提升公共信息的公开，特别是要加强医疗卫生领域公共信息的公开，通过公共信息的公开，减少地方政府官员和民众之间的信息不对称，从而提升民众对地方政府官员的信任度。

第二，加快提升基层医疗机构的整体医疗条件。顺应看病点整体医疗条件满意度越高居民对医生信任度越高的趋势，进一步提升医疗机构医疗整体医疗条件。我国综合医院的整体医疗条件相对较好，在“倒三角”的就医格局下，大型综合医院对基层医疗机构患者、医疗费用、优质医务人员产生巨大的虹吸效应，基层医疗机构始终处于庞大等级就医体系的最底端，处于积弱不振的境况，整体医疗条件相对较差[21]。因此，关键在于提升基层医疗机构的整体医疗条件。一是通过建立紧密型医联体，通过大型综合医院的帮扶有效引导优质医疗资源下沉，实现优质医疗资源的共享，为提升居民对基层医疗机构整体医疗条件满意度奠定基础。二是推进医保支付制度改革。一方面，对于医疗服务供方，在医保支付方式以及医保基金预算总额控制上向基层医疗机构倾斜，扶持基层医疗机构发展。另一方面，对于医疗服务的需方，适当提高基层医疗机构参保患者的医保基金报销比例，减轻其就医负担，提升参保患者的就医满意度。三是引入市场机制，鼓励社会资本积极参与基层医疗机构的建设，通过社会办医的“鲇鱼效应”促进基层医疗机构之间的竞争，提升基层医疗机构医疗服务的积极性。四是加强基层医疗机构的药品保障，确保基层医疗机构与二级以上医院的用药衔接，满足患者的用药需求。

第三，加强医疗卫生领域正确的舆论引导工作。党的十九届四中全会审议通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》强调要“完善坚持正确导向的舆论引导工作机制”。加强舆论的正确引导是推进国家治理体系和治理能力现代化的重要内容之一，在构建和谐的医患关系的过程中，加强舆论的引导也至关重要。城镇职工医疗保险参保居民使用互联网娱乐的频率越高对医生信任度越低，说明媒体在医疗卫生领域的舆论对受众的医生信任度具有一定程度的抑制作用。应加强医疗卫生领域正确舆论引导工作，摆脱“媒体抑郁论”的困扰。一是各级政府要高度重视对医改政策舆论的引导。医改政策涉及每一个国民的切身利益，是老百姓最关心的民生政策，各级政府应把握正确的舆论引导方向。二是大众媒体对医改政策宣传时，应当重视配套医改专家的正确解读。医改政策具有专业性和复杂性，涉及医疗、医保、医药等多个领域，需要专家从不同的角度进行正确地解读，而且医改政策的执行涉及多个部门工作的协调，从政策制定到政策目标的实现都需要长时间落实，需要专家对医改政策的效果做出准确的研判，避免老百姓产生不合理的预期。三是要加强医疗卫生领域舆论的监管。民众对医疗机构和医务人员的态度容易受到医疗卫生领域舆论的影响，要通过舆论的监管和正确引导，避免出现不利于构建和谐医患关系的片面宣传。

第四，进一步提升城乡医疗保险参保居民的社会地位。应当顺应城乡居民医疗保险参保居民社会地位越高对医生信任度越高的趋势，进一步提升其社会地位。马克思·韦伯的社会分层理论认为物质、声望和权力三种要素决定了一个人的社会地位[22]。基于此，可以通过三种途径提升城乡居民医疗保险参保居民的社会地位。一是加快推进基本公共服务均等化建设，确保城乡居民医疗保险参保居民能够共享经济社会发展成果。当前我国城乡、区域之间基本公共服务存在较大差距，使人民群众在共享经济社会发展成果上存在一定的差距，这在一定程度上造成不同人群之间社会地位的差距。党的十九大报告指出，到2035年，“基本公共服务均等化基本实现”，应当加快推动基本公共服务均等化建设，逐步缩小城乡居民医疗保险参保居民和城镇职工医疗保险参保居民之间享有基本社会公共服务的差距，例如，逐步缩小社会保障水平的差距，从而不断提升城乡居民医疗保险参保居民，特别是农村参保居民的社会地位。二是鼓励大众媒体报道非稳定从业人员和农业从业人员的光荣事迹，使广大民众更加了解这一群体的社会贡献，从而提升这一群体的社会声誉。三是通过网络参政议政、向媒体献计献策、政府举办听证会等多种途径确保民众当家作主的权利，从而不断提升城乡居民医疗保险参保居民的社会地位。