张波，李学源，宋俊韬

（解放军第960医院淄博院区，山东 淄博 255300）

0 引言

胰腺癌是发生于胰腺外分泌腺的恶性肿瘤。胰腺恶性肿瘤可来自胰腺外分泌腺、内分泌腺或非上皮组织，其中95%为胰腺癌。胰腺癌恶性程度很高，80%～90%的胰腺癌患者就诊时已无法进行手术切除，其中50%～60%为局部晚期胰腺癌[1]。目前放射治疗已成为绝大多数术后和晚期胰腺癌患者的主要治疗选择。其中调强放疗技术能明显的提高肿瘤靶区的照射剂量，降低周围关键器官的剂量，从而提高肿瘤控制率，降低正常组织的损伤。但因其分次放疗模式，导致理论参考位置与实际摆位不完全重合，产生相应的摆位误差。腹部常见肿瘤例如胰腺癌患者中，肥胖及皮肤松弛因素导致的摆位误差最为常见[2]。本文应用热塑膜固定联合腹带加压，旨在减少肥胖及皮肤松弛因素在摆位误差中的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选用本院2018年1月至2018年12月接受调强放疗的胰腺肿瘤病人30例（体质量指数BMI>24 kg/m2）为研究对象，年龄46～81岁，其中男性24例，女性6例，治疗前KPS评分≥70分。随机分为实验组15例和对照组15例。

1.2 方法

1.2.1 体位固定

患者取仰卧位，平静呼吸，双臂抱肘置于额顶部，双腿自然伸直两脚分开，仰卧于定位板上，实验组给予腹带加压，上界至剑突，下界至脐部,在腹带加压基础上给予热塑膜固定,对照组给予常规热塑膜固定。后续放疗定位给予GE大孔径螺旋CT定位扫描，层厚3～5 mm，图像传至Prowess计划系统，物理师工作站建立三维坐标系。

1.2.2 摆位的图像获取

电子射野影像装置EPID（德国PE平板、型号1622-AP20）。扫描参数：此EPID系统，图像采集适用于6 mV X射线。剂量验证适用于6 mV和10 mV X射线。扫描后影像处理系统：新华EPID图像引导系统。

1.2.3 摆位误差的测量

此数据采集以放射治疗计划为基础，通过LAP激光灯定位点指引摆位，首次治疗前拍摄患者正位、侧位校位片，每周复测校位片，共分6次。分别记录每位患者的头脚位（LNG）、侧位（LAT）和腹背位（VAT）3个方向的偏移距离数值保存，并取其平均值保存，最后再计算出6周的总数据平均值。

1.2.4 摆位误差的计算

统计数据为每位患者的每周EPID验证的系统平均摆位误差，实验组与对照组每周的系统平均摆位误差。

1.3 统计学处理

将记录的摆位误差数据输入SPSS 18.0软件进行统计处理，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者每周EPID验证的实验组与对照组每人的平均系统摆位误差，见表1、表2。

两组间LNG、LAT和VAT指标比较差异LAT方向有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胰腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤，由于其恶性程度很高，位置较深，不易早期发现。5年总生存率仅为2%～3%，80%以上的胰腺癌不可手术切除，所以同步放化疗成为治疗局部晚期胰腺癌的主要治疗手段[3]。因为其周围十二指肠、双肾、肝脏、小肠、结肠等重要器官较多，与靶器官距离较近，所以精确的治疗控制显得更为重要。

ICRU第24号报告总结分析指出：对一些类型的肿瘤，原发灶的根治剂量的精确性应少于±5%[4]。放射治疗在治疗计划执行阶段，这一阶段QA不仅要加强计量仪的保管、机器常规剂量的检测，射野有关参数的定期测量，同时要积极采取措施确保靶区范围确定时的精度。AAPM（物理师协会）给出了保证靶区剂量的精确性达到±5%时，每天治疗摆位过程中治疗机参数变化和患者体位移动造成的位置不确定要求，其中因患者摆位或体内器官运动时允许的误差不超过8 mm[5]。在治疗摆位中，可能产生两种误差，随机误差和系统误差。随机误差会导致剂量分布变化，使靶区发生偏移，导致靶区边缘的剂量不准确，使得需要治疗的靶区不能100%在射野内，或者使周围需要保护的器官出现在射野内。可能导致野内复发率升高或者因正常器官受到过高剂量并发症几率增加。系统误差同样会使靶区边缘剂量不准确，导致复发率增加。

因人体为非刚性结构，不论其皮肤、肌肉，还是内脏器官以及靶区等都可以出现自主运动，造成患者放射治疗时一定的误差累积。这不仅影响治疗效果，导致局部复发率增高。同时也会大大增加胃肠道的毒副反应，如恶心、狭窄、梗阻、溃疡、出血或穿孔等。Schellenberg等[6]发现十二指肠副作用与受照体积相关。另外呼吸运动也成为影响胃肠道毒副作用的因素。Taniguchi等[7]通过呼吸门控技术测量PTV与十二指肠的重叠区域随呼吸时相的变化情况，发现在呼吸末PTV与十二指肠的重叠范围最小。为给予患者精准的放射治疗以期更好的达到治疗效果带来了很大的难度。所以尽可能地减少摆位误差及呼吸动度才能更好的保证放射治疗计划的质量。目前在放射治疗领域最先进的摆位方式为图像引导放射治疗(IGRT)摆位技术，但只应用于少数高端电子加速器，对于基层医院的多数直线加速器仍未配置。我们应用热塑膜固定联合腹带加压，旨在减少胰腺癌放射治疗中摆位的误差及呼吸时胃肠道的运动，通过最大程度的减少误差，使放疗效果达到最佳，在临床上对放疗计划的制定和实施具有现实参考作用[6]。

表1 实验组每人的平均系统摆位误差（mm）

表2 对照组每人的平均系统摆位误差（mm）